Esclarecimentos sobre ações a serem tomadas pelos Cirurgiões-Dentistas em relação ao ofício da Saego

Recebi uma carta do Conselho Regional de Odontologia de Goiás sobre o tema supracitado. Infelizmente percebemos o grau de ignorância da Sociedade de Anestesiologia do Estado de Goiás. Este ato expressa categoricamente que a diretoria de tal entidade não tem capacidade moral e nem intelectual de representar os colegas Anestesiologistas.

Abaixo a circular do CRO-GO.

____________________________________________________________________

Ofício N. 481/2007

Circular Goiânia, 20 de dezembro de 2007

Prezados Colegas,

Em razão da posição adotada, pela SAEGO (Sociedade de Anestesiologia do Estado de Goiás), atráves do Ofício 184/2007 do dia 10/12/2007, em suspender os procedimentos de anestesia em ambiente hospitalar em cirurgias realizadas por Cirurgiões-Dentistas Buco-Maxilo-Facial esclarecemos o seguinte:

1) Que tal atitude fere a Constituição Federal impedindo o livre exercício da Profissão de Cirurgiões-Dentistas.

2) Pode resultar em crime de omissão de socorro por parte do profissional que deixar de adotar procedimento recomendável para o paciente que necessita de intervenção cirúrgica.

Em razão da gravidade do fato o CRO-Goiás recomenda aos Cirurgiões-Dentistas Buco-Maxilo-Facial que continuem exercendo suas atividades profissionais rotineiramente, pois estão protegidos constitucionalmente e respaldados pela lei N. 5.081. Para tanto, em ocorrendo caso concreto da negativa do anestesista em realizar o ato anestésico deverá o Cirurgião-Dentista BMF proceder registro da ocorrência em delegacia de Polícia fazendo constar:

1) Relatório minucioso do motivo que gerou a suspensão do ato cirúrgico;

2) Cópia do registro do motivo da suspensão da cirurgia registrada na evolução do paciente;

3) Nome do Anestesista com respectivo CRM; e

4) Local da ocorrência (hospital/clínica)

Ao final deverá o Cirurgião-Dentista comunicar o fato ao Conselho Regional de Odontologia com o número da ocorrência policial a fim de que sejam tomadas todas as providências legais que garantirão o pleno exercício da profissão.

O Conselho Regional de Odontologia solidariza com todos os Cirurgiões-Dentista Buco-Maxilo-Facial com sua indignação e que este Conselho não medirá esforços para que o bom nome da nossa profissão seja preservada e respeitada.

O CRO-GO coloca-se a disposição de todos os Cirurgiões-Dentistas Buco-Maxilo-Facial para dirimir quaisquer dúvidas.

Atenciosamente,

Dr. Anselmo Calixto, CD

Presidente do CRO-GO Goiás

Implantes osseointegrados (técnica cirúrgica)

Implantodontia é o ramo da odontologia que recupera espaços edêntulos através da inserção de proteses radiculares (raizes);que suportarão uma protese de coroa (dente). Isso se dá implantando um parafuso de material biocompatível no interior do técido ósseo na área onde ficava o elemento dental perdido.

O titânio tem a capacidade singular da osseointegração, isto é, incorpora-se ao osso, sobre o implante é colocada a peça protética. A osseo integração deve-se a incapacidade do nosso organismo em detectar o titanio intraosseo; devido a suas caracteristicas bioinertes (Ao se expor ao ar, a superficie do titanio se tranforma em oxido de Ti), não acontece a formação de tecido fibroso em volta do implante, permitindo assim o crescimento osseo ao redor do mesmo, estando em contato íntimo osso e implante.

O descobridor da osseointegração foi o médico sueco PI Bränemark; ao inserir camaras de titanio na fibula de coelhos em suas experiencias , relatou certa dificuldade na hora de remove-las, ao estuda-las notou a intimidade entre osso e titânio. Hoje Bränemark reside no Brasil, mais precisamente em Bauru onde possui um centro de pesquisa em implantodontia.

Desde 1960 existiram vario tipos de implantes; porem os implantes radiculares osseointegrados foram os mais bem sucedidos com taxas de sucesso margeando os 95 % em 5 anos.
Com a implantodontia são feitas desde reabilitações unitárias ate grandes reabilitações totais fixas ou removiveis.

Abaixo verificamos uma sequência usada (técnica cirúrgica) para inserção do implante no osso, obtendo possibilidade de uma posterior reabilitação protética.

A animação, produzida pela Biodigital, é excelente para oferecer ao paciente uma noção de como é realizada a cirurgia.

Vídeos

Estamos inaugurando a seção de vídeos do nosso blog. Esta parte será destinada a informar, de maneira visual, os assuntos relacionados à CTBMF.

A maioria dos vídeos serão selecionados do youtube, diferente da seção "filmagens" que é de nossa autoria.

Como recebemos visitas de um público amplo (estudantes, pacientes, acadêmicos, especialistas...) é totalmente justificável a necessidade de postar conceitos básicos interligados a artigos científicos com alto teor de depuração científica.

Esperamos que agindo desta maneira, estamos ganhando a confiança que se traduzirá em constantes visitas ao nosso blog.

O que é Bruxismo?

O bruxismo e o briquismo, são hábitos parafuncionais que levam o paciente a ranger os dentes de forma rítmica. O bruxismo consiste em ranger ou apertar os dentes durante o sono, e o briquismo, consiste em ranger ou apertar os dentes durante o dia. Ambas são patologias semelhantes observadas em pacientes de todas as idade e geralmente estão relacionadas ao alto nível de stress.

A origem do nome bruxismo se deve ao fato de que na idade média se acreditava que a pessoa que rangia os dentes durante o sono estava tomada por um feitiço ou uma bruxaria.

Acessos Transcutâneos Através da Pálpebra Inferior

Anestesia - Considerações históricas

Artigo científico escrito pelo Prof. Dr. Clóviz Marzola - Prof. titular aposentado FO-USP.

Algumas imagens foram modificadas.

RESUMO

Anestesia é a perda do sentido ou sensação e, os anestésicos locais são substâncias que em contato com uma fibra nervosa, possuem a propriedade de interromper todas as modalidades de influxo nervoso. Quando aplicadas em terminações nervosas sensitivas ou em troncos nervosos condutores de sensibilidade, bloqueiam de modo transitório a transmissão do potencial das ações nervosas, causando perda de sensações. Ao tratar-se de nervo motor, a condução do influxo nervoso é também interrompida, resultando em efeitos que correspondem à função das fibras nervosas bloqueadas, ainda, a paralisia de determinados músculos ou grupos musculares. O principal motivo desta apresentação é motivar o leitor a se entusiasmar pela história da anestesia e por quem foram seus grandes precursores e, lembrar-se também, sempre, de que foi um Cirurgião-Dentista que iniciou tudo isso, com muito amor e carinho, justificando-se aí plenamente tudo isso que terão oportunidade de ler agora.

INTRODUÇÃO

Anestesia é a perda do sentido ou sensação e, os anestésicos locais são substâncias que em contato com uma fibra nervosa, possuem a propriedade de interromper todas as modalidades de influxo nervoso. Quando aplicadas em terminações nervosas sensitivas ou em troncos nervosos condutores de sensibilidade, bloqueiam de modo transitório a transmissão do potencial das ações nervosas, causando perda de sensações. Ao tratar-se de nervo motor, a condução do influxo nervoso é também interrompida, resultando em efeitos que correspondem à função das fibras nervosas bloqueadas, ainda, a paralisia de determinados músculos ou grupos musculares.

A anestesia é induzida para tirar do paciente a dor das operações cirúrgicas. A anestesia cirúrgica pode ser classificada como geral e local, sendo que na geral o paciente perde completamente a consciência, ocorrendo também completo relaxamento muscular. Na anestesia local, apenas uma área do corpo é privada da sensação.

O principal motivo desta apresentação é motivar o leitor a se entusiasmar pela história da anestesia e por quem foram seus grandes precursores e, lembrar-se também, sempre, de que foi um Cirurgião-Dentista que iniciou tudo isso, com muito amor e carinho, justificando-se aí plenamente tudo isso que terão oportunidade de ler agora.

CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS

O mérito da acepção atual da palavra pertence ao poeta e médico americano OLIVER WENDELL HOLMES (1809-1894), que foi professor de Anatomia e Fisiologia na Universidade de Harvard.

A ocorrência deu-se a 21 de novembro de 1846, numa afamadíssima carta dirigida a WILLIAM THOMAS GREEN MORTON, na qual sugeria o termo "anaesthesia" para a nova descoberta.

Nesta carta ele escreve:

- "Todos querem tomar parte nessa grande descoberta; desejo apenas dar-lhe uma sugestão sobre o nome ou nomes a serem aplicados ao estado produzido e ao agente. O estado deve, em minha opinião, ser chamado de anestesia, e o adjetivo será anestésico".

HOLMES foi muito feliz na criação dessa palavra retirada do grego: "an" = sem e "aisthetos" = sensação. Este termo antigamente, tinha o sentido genérico de ausência de sensibilidade, sendo, pois usado como sinônimo de lipotímia. Finalmente o fisiologista JOHN ELLIOSTON (1791-1868) usou a expressão "anaesthesia" para indicar a perfeita perda de sensibilidade ao toque.

Muito embora tenha sido o termo unanimemente adotado, deve-se ressaltar que, quando é realizada uma anestesia local, se de um lado é abolida a sensação dolorosa, de outro não são mais do que alteradas as modalidades sensoriais da região anestesiada. Entende-se por anestesia em seu sentido lato, à anestesia geral, que confere ao paciente uma ausência total de sensação.

Com a descoberta do óxido nitroso em 1772, e o oxigênio em 1774 por JOSEPH PRIESTLEY (1733-1804) (Fig. 1), os estudos sobre estes e outros agentes levaram à descoberta da anestesia para a prática cirúrgica. Alguns anos após, HUMPHRY DAVY (1778-1829) (Fig. 2) em 1799, descreveu as propriedades do óxido nitroso, após prová-lo em si mesmo sugerindo sua utilização durante operações cirúrgicas, contudo esta sua observação não foi levada a sério.

FIg 1 - Um retrato de Joseph Priestley (1733-1804), o verdadeiro descobridor do oxigênio

Fig.2 – Um retrato de época de HUMPHRY DAVY (1778-1829), que descreveu as propriedades do óxido nitroso, após prová-lo em si mesmo.

ENRY HILL HICKMAN mostrou que a inalação pelo dióxido de carbono produzia inconsciência, e publicou seus resultados em 1824, sem causar muito interesse.

Foi a 30 de março de 1842 que CRAWFORD WILLIAMSON LONG (1815-1878) (Fig. I-3), experimentou audaciosamente a administração de éter num jovem, JAMES VENABLE, para a remoção de um lipoma do pescoço. A intervenção foi realizada em perfeita insensibilização.

Fig.3 – Um retrato de época de CRAWFORD WILLIAMSON LONG (1815-1878) que experimentou audaciosamente a administração de éter num jovem

A anestesia local, todavia, deve muito a HORACE WELLS (1815-1848) (Fig.4), Cirurgião-Dentista nascido em Hartford a 21 de janeiro, e descendente de uma nobre família da Nova Inglaterra. Estudou Odontologia em Boston, e instalou seu consultório em Hartford, Connecticut, tendo-se casado com 22 anos. Ficou amigo de WILLIAM THOMAS GREEN MORTON (1819-1868) (Fig.5), com o qual montou consultório no centro de Boston, passando a trabalharem juntos.

Fig. 4 – Retrato de época de HORACE WELLS (1815-1848), o verdadeiro descobridor da anestesia.

Fig. I-5 – Retrato de época de WILLIAM THOMAS GREEN MORTON (1819-1868), um grande colaborador de Wells no descobrimento da anestesia.

Os resultados da sociedade não corresponderam às esperanças e após um ano de penosos esforços e praticamente na miséria, WELLS não possuidor da perseverança de MORTON, resolveu desfazer o acordo e voltar para Hartford em novembro de 1843. Em sua cidadezinha tentou mais uma vez a sorte, passando-se um ano. Certo dia, no jornal local, o "HARTFORD COURANT", viu anúncio de exibição pública com o óxido nitroso, o gás hilariante, para a noite de 10 de dezembro de 1844 por um tal de GARDNER QUINCY COLTON (1814-1898).

WELLS decidiu assistir, tendo levado também sua esposa. Em pleno espetáculo, WELLS reparou que um dos espectadores, que auxiliava o artista, de nome SAMUEL COOLEY, terminou a grotesca exibição bastante contundido numa perna. WELLS explicou-lhe que isso ocorrera na atropelada corrida que realizou durante a demonstração, e COOLEY afirmava-lhe que não havia sentido absolutamente nada, e que nada percebera até então.

WELLS ficou pensativo: - "Receber um trauma sem acusar sensação alguma?..." E tinha razão ao pensar, bastando considerar-se por um instante o que era a cirurgia na época. Tratava-se, sem exagero do suplício dos suplícios, a ponto de inúmeros pacientes haverem se suicidado ou terem enlouquecido, às vésperas de uma intervenção cirúrgica. No campo das extrações dentais, "os coitados" contavam as horas antes de uma intervenção. Meios anestésicos não existiam e, nem ainda haviam recebido difusão os boticões idealizados por CYRUS FAY (1826). Tudo que era possível fazer resumia-se numa única palavra: rapidez. Operar rápido e nada mais. Voltando para casa, WELLS continuava refletindo no que havia visto. Não conseguiu dormir à noite, e na manhã seguinte, foi à procura de COLTON tendo pedido um pouco de gás, explicando-lhe que necessitava experimentá-lo para as extrações dentais. Levou-o consigo ao consultório juntamente com um colega, o Dr. JOHN M. RIGGS, que mais tarde deveria tornar-se famoso pela descrição da doença homônima. Mas e o paciente? WELLS decidiu submeter-se ele mesmo à intervenção, tendo pedido a COLTON que lhe aplicasse o gás, e que RIGGS lhe extraísse um molar superior.

Era a tarde de 11 de dezembro de 1844.

WELLS permaneceu por alguns minutos inconsciente, para exclamar quando voltava a si: - "Uma nova era na extração dos dentes. Não doeu nada, sendo como uma pontada de uma agulha. É a maior descoberta até hoje realizada".

E de fato não era exagero, e os vindouros lembrariam aquele dia como o da vitória sobre a dor, somente que ele HORACE WELLS (Figs. 6 e 7), não gozaria desse júbilo. Isto porque depois dessas ocorrências, todos queriam tomar parte na grande descoberta, sendo que após apresentações em tipo de demonstrações, em vários pacientes, de modo totalmente mal sucedido, WELLS foi decaindo, terminando por suicidar-se na madrugada de 24 de janeiro de 1848 (Fig. 8).

Figs. 6 acabrunhado deixa o local onde foi operar e que mais uma vez fracassou

Fig 7 - Estátua dedicada a Horace Wells nos Estados Unidos da América

Fig.8 – WELLS na banheira em que se suicidou num hotel de quinta categoria na cidade de Londres, depois dos inúmeros fracassos ao tentar realizar a anestesia.

Seu corpo foi transportado para Hartford, sendo inumado no cemitério do Norte. Passaram-se apenas alguns dias, quando uma carta chega de Paris assinada por BREWSTER, que comunicava que a Sociedade Médica de Paris, com votação de 12 de janeiro de 1848, reconhecera HORACE WLLS como o primeiro a ter descoberto e aplicado os vapores dos gases, meio pelo qual as operações cirúrgicas poderiam ser realizadas sem dor, conferindo-lhe o título de "membro honorário".

A partir daí quem continuou a caminhada deixada por HORACE WELLS foi seu grande amigo e colaborador WILLIAM THOMAS GREEN MORTON (1819-1868) que ao contrário de Wells, sempre tinha sucesso em suas intervenções realizadas sempre com muito amor e humor (Fig 9)

Fig. 9– MORTON fazendo uma demonstração de anestesia quando numa cirurgia hospitalar, notando-se a grande platéia.

A anestesia local data de 1884, quando o médico vienense CARL KOLLER usou a cocaína numa cirurgia ocular. A anestesia local é, portanto, o método pelo qual a insensibilidade local é produzida.

Quem já não verificou em seus pacientes os diversos graus de sensibilidade alterados mesmo estando eles com a sensibilidade à dor completamente abolida? Isto se deve às modalidades sensoriais que respondem diferentemente ao mesmo agente anestésico. Se fosse procurado estabelecer-nos diversos pacientes a apreciação pessoal de cada um deles ao agente anestésico, chegar-se-ia à conclusão de que, esta apreciação subjetiva da dor varia de indivíduo para indivíduo. Isto porque fatores psíquicos, além do estado emocional, fadiga, idade, tipo de personalidade, características raciais, sexo e apreensão, podem modificar o umbral sensorial da dor perceptível.

BISHOP (HOUSSAY, 1955), cita que é possível serem distinguidos três umbrais quando se excitam os receptores da dor: no primeiro umbral, haverá a sensação indefinida de contato; no segundo umbral, uma sensação dolorosa, porém sem que se despertem reações de defesa; num terceiro, reações à dor sob reflexos de defesa e protesto emotivo.

Fatores psíquicos podem modificar o umbral sensorial da dor, sendo tanto verdade que a hipnose tem conseguido elevá-lo ou baixá-lo a limites extremos. A sugestão quer positiva ou negativa, pode influir consideravelmente na obtenção do estado de insensibilidade dolorosa, ou a estado anestésico. Poderia ser exemplificado da seguinte maneira: se um paciente fosse submetido à anestesia para a realização de uma exodontia, e se já tivesse sido passado por situação idêntica com o agravante de sentir dor em seu decorrer, por certo esta auto-sugestão negativa iria baixar seu umbral de sensibilidade. É bem possível que este paciente viesse sentir dor no decorrer desta segunda intervenção, caso não houvesse sido elevado seu umbral, através de uma orientação segura. Inversamente, se o paciente estivesse confiante, é certo que ele não sofreria durante ou após a intervenção, pois certamente seu umbral estaria bem elevado.

Muitos autores indicam a administração de analgésicos antes das intervenções cirúrgicas para elevar o umbral sensorial da dor, o que realmente é obtido. Se, entretanto, esse mesmo medicamento for administrado ao mesmo paciente que já esteja acusando dor suficientemente intensa, o umbral de sensibilidade dolorosa não se elevará muito, porém sua reação à dor diminuirá consideravelmente. O paciente poderá percebê-la, permanecendo, contudo, indiferente à ela. HOUSSAY (1955) cita que os umbrais mais baixos foram registrados em pacientes histéricos, e por outro lado os mais elevados são aqueles encontrados após a administração de anestésicos e/ou analgésicos, pois com sua ação bloqueiam a transmissão do impulso nervoso ou a propagação da excitação dolorosa.

Ainda não está devidamente esclarecido o mecanismo através do qual esses anestésicos exercem sua ação característica. Invoca-se para explicá-lo, por exemplo, a alteração passageira da microestrutura dos nervos ou uma influência sobre as trocas iônicas relacionadas com a condução do influxo nervoso, determinando estabilização do potencial do nervo.

Todas as drogas anestésicas gerais ou locais mostram grande avidez pelos lipóides e possuem um quociente de solubilidade de óleo-água maior do que um, porém somente entre os anestésicos gerais a potência é proporcional a tal quociente. Anestésicos são sais de bases fracas que se ionizam em solução, sendo a base livre da parte ativa. A liberação da base aumenta com a alcalinidade do meio.

Ao contrário, anestésicos gerais são substâncias neutras não ionizáveis em solução. Embora esteja comprovado que anestésicos sejam inibidores do consumo de oxigênio por parte do tecido nervoso, uma vez que outras substâncias, também inibidoras do consumo de oxigênio como a hidralamina e outras, não sejam anestésicos.

Sabe-se que a acetilcolina toma parte ativa na transmissão nervosa e que anestésicos locais são fortes inibidores desta substância. Poderia ser invocado este mecanismo como responsável pela interrupção do influxo nervoso, entretanto, substâncias como a morfina que possui ação anticolinesterásica, não são anestésicos locais.

Seja qual for o mecanismo de ação, sabe-se que vários fatores podem influenciar a obtenção de efeitos. A natureza do revestimento perineural e o calibre da fibra nervosa, sendo que as fibras nuas são mais susceptíveis ao bloqueio e, quanto menos calibrosas forem maior será a área de nervo exposta a determinados volumes de solução anestésica. Desta maneira, procura-se explicar o fato de que fibras autônomas e sensitivas são mais facilmente bloqueadas do que fibras motoras de músculos estriados.

A concentração das soluções também tem importância, observando-se uma relação direta entre esta e a rapidez de indução da anestesia. Assim, soluções mais concentradas provocam um bloqueio mais rápido de um maior número de fibras.

A influência do pH é muito importante. Há provas de que a atividade de anestesia relaciona-se estritamente com a neutralização do sal ácido - tipo cloridrato -, considerando-se que anestésicos locais são sais de bases fracas, com conseqüente liberação da base anestésica. Esta neutralização deverá preceder à manifestação do efeito anestésico. Retardo na neutralização representaria um dos fatores para explicar a dificuldade em se produzir anestesia local em áreas infectadas, pois estas apresentam pH baixo, além de proporcionarem rápida absorção do anestésico.

Com relação ao destino dos anestésicos locais no organismo, são relativamente pouco informativos os dados referentes a muitos dos anestésicos locais. Considerando-se apenas aqueles mais usados rotineiramente, pode-se dizer que, de um modo geral, estas drogas são eliminadas em sua maior parte pelos rins, como acontece com a cocaína e a dibucaína. Em termos genéricos, anestésicos locais que se eliminam predominantemente em natureza tendem, no caso de superdosagem, produzir intoxicações mais graves do que aqueles facilmente metabolizáveis. Por outro lado, quanto à transformação dos subprodutos, também poderão ser responsáveis por efeitos gerais, por vezes nocivos, mas eventualmente úteis, e neste último caso, contribuindo para o uso clínico da droga, com finalidade distinta da produção de anestesia local.

A difusão dos anestésicos tem sido estudada de maneiras distintas, tendo sido controlada tanto radiográfica como clinicamente sua difusão sobre a influência da hialuronidase na anestesia dos nervos alveolares superiores posteriores, observando-se o seguinte: 1) a zona de difusão é quase igual após 1 minuto, sendo que após 5 minutos aumento de 20 a 80%, e após 15 minutos aumento de 50 a 170%; 2) o tempo de indução é notavelmente diminuído; 3) a duração não obstante estivesse presente um vaso-constritor era diminuta (1 hora e meia). Estudando ainda a difusão dos anestésicos locais na anestesia dos nervos alveolares superiores posteriores com substância de contraste, o Bracco-Triopac 200, observou-se através de exame clínico e radiográfico que a quantidade de 1 ml é suficiente para obter-se um bom efeito anestésico. Ainda, para pequenas quantidades de anestésico injetado, a localização da agulha é de fundamental importância, apesar de ser menor quando se injeta volume maior de líquido. Ainda, a Azona de difusão é proporcional ao volume de líquido injetado (BRACCHETTI; CIANI, 1965).

O anestésico Novocol foi estudado para serem verificados os períodos de indução, seu tempo médio de duração, as reações adversas que poderiam provocar nos pacientes, além da média de tubetes necessários para uma cirurgia, tendo concluído os autores (MARZOLA; CURY; LOBO, 1996) que: 1) o tempo médio de duração da anestesia para todos os pacientes foi de 163,89 minutos, sendo suficiente para a realização dos procedimentos cirúrgicos mais comuns; 2) o tempo de indução também foi bastante satisfatório; 3) a média de tubetes necessária para uma cirurgia esteve dentro da dosagem máxima de anestésico indicado, tanto para pacientes saudáveis como para aqueles cardíacos; 4) quanto às reações adversas, não foi constatada nenhuma, dentre aqueles 150 pacientes aqui observados e, 5) os resultados parecem mostrar que o Novocol encontra-se dentro de padrões bastante aceitáveis para a realização das manobras cirúrgicas. Concluem ainda esses autores que mais importante que o anestésico utilizado é sua correta indicação, além da perfeita realização da técnica anestésica.

Avaliou-se clinicamente de forma comparativa a eficácia de três métodos de trabalho com o Cloridrato de Bupivacaína a 0,5% com Epinefrina 1:200.000 em cirurgias de terceiros molares inferiores retidos (LIMA JR.; MARZOLA; CUNHA, 2002). Apesar de algumas desvantagens, a Bupivacaína demonstrou ser um anestésico versátil, que permite variações dos métodos de trabalho, podendo aproveitar as melhores propriedades de cada associação. Assim, pode-se controlar o inicio da anestesia, sua duração, analgesia, quantidade de medicamentos e outras propriedades, podendo até condicionar ou personalizar a anestesia ao tipo de cirurgia ou paciente.

De particular interesse para o Cirurgião-Dentista é a média de profundidade, duração e difusão da anestesia, além de alterações eletrocardiográficas que possam vir a ocorrer durante a anestesia local. Apesar de pequena quantidade de vaso-constritor em qualquer anestésico
(40 mg), ele é capaz de induzir uma profundidade suficiente para qualquer cirurgia bucal, se realizada sob técnica correta, apesar de alguns componentes serem mais potentes que outros.

A qualidade do anestésico local é outro ponto importante, sendo que estas são as principais propriedades e condições de um anestésico local:

1. Deve ter potencial suficiente para proporcionar anestesia completa.
2. Sua ação deve ser reversível.
3. Baixa toxidez.
4. Não deve ser irritante nem produzir qualquer reação secundária.
5. Deve ter rápido efeito e suficiente duração.
6. Deve ter propriedades de penetração suficientes.
7. Não deve produzir reações alérgicas ou idiossincrásicas.
8. Deve ser estável.
9. Deve ser estéril ou de fácil esterilização ou desinfecção.
10. Ausência de contaminação.
11. Coloração normal.
12. Não deve ser ácido.
13. Ausência de qualquer granulação.

Nenhum dos anestésicos usados rotineiramente preenche todos esses requisitos, com respeito à duração da ação. Também a toxidez está em proporção direta à potencialidade do anestésico, sendo que em muitas ocasiões é extremamente difícil medir acuradamente sua potencialidade ou toxidez.

A efetividade dos anestésicos locais depende, entre outras coisas do seguinte:

1. Natureza química das drogas individualmente.
2. Concentração da droga usada.
3. Média de difusão de ambos os sais anestésicos e de base livre.

4. Adição de vasoconstritores que influenciam o tempo de duração da base livre remanescente.

As causas de falhas anestésicas podem ser:

1. Tentativa de anestesiar na presença de inflamação.
2. Falha no local da deposição da solução anestésica: pode ser ou por incompetência profissional ou por anomalia anatômica.

As complicações que poderão ocorrer, são resumidamente, pois poderão ver muito mais nesse capítulo, as seguintes:

1. Toxidez.
2. Idiossincrasia.
3. Alergia e reações anafiláticas.
4. Palpitações.
5. Taquicardia.
6. Hipertensão.
7. Dores de cabeça.

As alterações eletrocardiográficas que possivelmente possam ocorrer durante a anestesia local foram testadas com 36 pacientes (WILLIAMS et al., 1963), durante cirurgia oral sob anestesia local. Dezesseis (16 - 26,2%) dos pacientes desenvolveram significantes alterações de batimentos cardíacos. Um dos 36 pacientes teve colapso cardiovascular, o qual ocorreu na associação com arritmia cardíaca. A profilaxia e o tratamento dessas complicações, podem ser estudadas nesse capítulo.

Para a obtenção de uma anestesia, o agente anestésico poderá atuar em terminações nervosas nas anestesias terminais, ou em ramos ou troncos nervosos nas anestesias por bloqueio.

Somos de opinião que a prática anestésica é o recurso imprescindível para a resolução de muitos casos de dentisteria, endodontia e prótese. Na prática cirúrgica é um recurso rotineiro, entretanto a técnica anestésica, apesar de ser de grande ajuda para o cirurgião e um benefício incrível para o paciente, deixa muito a desejar no que diz respeito principalmente a alguns fatores de ordem geral fundamentais, tais como a quantidade dos anestésicos que já foi explicada; o conhecimento anatômico das regiões por parte do cirurgião, que é bastante descuidado nesse aspecto, assim como um aprendizado correto da técnica anestésica a ser utilizada, que é o outro ponto que o profissional esquece tremendamente. Outro fator muito importante, e que é também muitas vezes esquecido pelo profissional, e que está intimamente ligado à nossa atividade diária, é o fator emocional (stress). Assim, num trabalho levado a efeito na Disciplina de Farmacologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, foi verificado que a agitação do dia-a-dia, as preocupações com o trabalho, os problemas familiares e sentimentais, contas a pagar, e muitos outros fatores que podem provocar o "stress", exercem influência muito grande sobre o resultado de uma anestesia. Foi constatado que a tensão nervosa diminui em 50,0% o tempo de duração de uma anestesia local (ROSA, 1991). O efeito do "stress" na anestesia vem sendo estudo há três anos por esse pesquisador, acreditando que os resultados obtidos devam extrapolar à Odontologia, podendo os mesmos serem aproveitados em outras práticas médicas que fazem uso da anestesia local.
Assim, a anestesia local pode ser classificada em:

1. Anestesias terminais, quando o agente anestésico age sobre as terminações nervosas em determinado local, sejam elas superficiais (anestesias terminais superficiais ou tópicas), ou profundas (anestesias terminais infiltrativas).
2. Anestesias por bloqueio, quando o agente anestésico age sobre determinada região (anestesia por bloqueio regional), ou sobre o tronco nervoso (anestesia por bloqueio troncular).

REFERÊNCIAS

ADRIANI, J. The clinical pharmacology of local anesthetics. Clin. Pharmacol. & Therap., v. 1, p. 645, 1960.

ALLEN, G. D. Dental anesthesia and analgesia. Baltimore: Ed. Williams & Wilkins Co. 1972.

APRILE, H.; FIGUN, M. E. Anatomia Odontológica. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1967.

ARCHER, W. H. Anestesia en Odontología. Buenos Aires: Ed. Mundi S/A, 1955.

ARCIERI, E. G. Contribuição para o estudo anatômico da língula e da antilingula mandibulae em crânios humanos. Tese de doutoramento. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, 1963.

AUN, F.; YOUNES, R. N. Manual de procedimento de emergência. São Paulo: Ed. Ethicon, 1987.

AVELLANAL, C. D. Cirugía odontomaxilar. Buenos Aires: Ed. Ediar, 1946.

BATAILLE, R. S. D. L’anesthésie en pratique odonto-stomatologique. Paris: Ed. Masson, 1964.

BECERRA, H. D. Tratamento das complicações da anestesia local em cirurgias: sobredose. Rev. Ass. paul. Cirurg. Dent., v. 17, p. 3-9, 1963.

BORTH, L. L. What you should have on hand for office emergencies. Dental Student Magazine, v. 52, p. 37, 43 e 61, 1974.

BRACCHETTI, A.; CIANI, A. La diffusione degli anestetici locali nell’anestesia plessica del nervo alveolare superiore posteriore studiata con l’auxilio di un mezzo di contrasto. Minerva Stomat., v. 14, p. 328-30, 1965.

BRACCHETTI, A.; CIANI, A. Controllo clinico-radiografico sulla influenza dello "spreading-factor"(ajaluronidasi) sul comportamento delle soluzioni anestetiche. Minerva Stomat., v. 14, p. 732-7, 1965.

BRUNNER, L. S.; SUDDARTH, D. S. Enfermagem médico-cirúrgico. Rio de Janeiro: Ed. Interamericana, 1977.

BURSTEIN, C. L.; MARANGONI, B. A. Protecting action of procaine against ventricular fibrillation induced by epinephrine during cyclopropane anesthesia. Proc. Soc. Exper. Biol. & Med., v. 43, p. 210-2, 1940.

BURSTEIN, C. L. Treatment of acute arrhythmias during anesthesis by intravenous procaine. Anesthesiol., v. 7, p. 113-21, 1946.

CARDEN, E.; HUGHES, T. An evaluation of manually operated self-inflating resuscitation bags. Anesth. Analg., v. 54, p. 133, 1975.

CARDOSO DE FARIA, F. A.; MARZOLA, C. Farmacologia dos Anestésicos Locais - Considerações Gerais. Rev. brasil. Cirurg. Implant. (PR), v. 8, n. 29, p. 19-30, jan.,/fev.,/mar., 2001.

COLEMAN, R. D.; SMITH, R. A. The anatomy of mandibular anesthesia: Review and analysis. Oral Surg., v. 54, p. 148-53, 1982.

COTTONE, J. A.; KAFRAWY, A. H. Medications and health histories: a survey of 4365 dental patients. J. Amer. dent. Ass., v. 98, p. 713, 1979.

COUNCIL ON DENTAL THERAPEUTICS Emergency kits. J. Amer. dent. Ass., v. 87, p. 909, 1973.
CRIEP, L. H.; RIBEIRO, C. C. Allergy to procaine hydrochloride with three fatalities. J. Amer. dent. Ass. v. 151, p. 1185-7, 1953.

DE JULIEN, L. F. Causes of severe morbidity/mortality cases. C. D. A. J. v. 11, p. 45, 1983.

DENBOROUGH, M. A.; LOVEIL, R. R. Anesthetic deaths in a family. Lancet, v. 2, p. 45, 1960.

DE PAOLA, L. G.; KUTCHER, M. J.; BOWERS, G. M. The dentist’s role in the detection of the undiagnosed diabetic patient. Compend. Contin. Educ. Dent., v. 3, p. 187, 1984.

DIAS, A. B. Nível sangüíneo de epinefrina em face da anestesia local. Tese de cátedra. Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia.

DONNISON, J. A. The quality of local anaesthetic solutions. Austral. dent. J., v. 5, p. 294-7, 1960.

EDITORIAL Sudden unexpected death. J. Amer. med. Ass., v. 204, p. 1358, 1969.

ERIKSSON, E. Manual ilustrado de anestesia local. Dinamarca: I. Chr. Sorensen & Co., 1969, p. 54-72.

FERREIRA, O. Da determinação da distância entre a fossa ptérigo-maxilar e o arco zigomático, em crânios brasileiros, para a anestesia extra-oral do ramo maxilar. Tese de Doutoramento. Faculdade de Odontologia de Bauru da USP, 1973.

FIGUN, M. E. Anatomia y topografia de los conductos y orificios faciales. Rev. brasil. Odont., v. 59, p. 270-9, 1952.

FINOCHIETTO, E.; FINOCHIETTO, R. Anestesia local. Buenos Aires: Ed. Ediar, 1944.

FOLDES, E. F. et al., Comparison of toxicity of intravenously given local anesthetic agents in man. J. Amer. dent. Ass., v. 172, p. 1493-8, 1960.

FOLDES, E. F.; McNALL, P. G. Toxicity of local anesthetic in man. Dent. Clin. N. Amer., p. 257-77, 1961.

FREEDMAN, S. O. The management of acute allergic crises. Appl. Ther., v. 8, p. 126, 1966.

GARDNER, E.; GRAY, D. J.; O’RAHILLY, R. Anatomia. Estudo regional do corpo humano. Trad. Liberato Di Dio, Rio de Janeiro: Ed. Guanabara/Koogan S/A, 1964.

GASSER, H. S.; ERLANDER, J. Role of fiber size in establishment of nerve block by pressure per cocaine. Amer. J. Physiol., v. 88, p. 581, 1929.

GIER, R. E.; JANES, D. R. Dental management of the pregnant patient. Dent. Clin. N. Amer., v. 27, p. 419, 1983.

GIETZ, E. Cirugía oral menor. Buenos Aires: Ed. Progrental, 1946.

GINESTET, G. et al., Cirúgia estomatologica y maxilofacial. Trad. Salvador Lerman, Buenos Aires: Ed. Mundi, 1967.

GOEBEL, W. M. Reliability of the medical history of identifying patients likely to place dentists at an increased hepatitis risk. J. Amer. dent. Ass., v. 98, p. 907, 1979.

GOUPIL, M. T.; ROCHE, W. C. Preoperative and operative considerations in malignant hyperthermia. J. Amer. dent. Ass., v. 96, p. 1033, 1978.

HARRIS, A. C. Action of local anesthetics agents. Dent. Clin. N. Amer., p. 231-41, 1961.

HARRIS, M. H. The use of local anesthesia in presence of inflammation. Oral Surg., v. 18, p. 16-23, 1964.

HEARD, E.; STAPLES, A. E.; CZERWINSKI, A. W. The dental patient with renal disease: precautions and guidelines. J. Amer. dent. Ass., v. 96, p. 792, 1978. ANESTESIA CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS 1172

HOLROYD, S. V. Clinical pharmacology in dental practice. 4a ed. St. Louis: C. V. Mosby Co. 1988.

HOUSSAY, B. A. Fisiología humana. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1955.
ITKIN, I. H. Fundamentals of the treatment of asthma. Amer. Farm. Phys., v. 4, p. 82-90, 1971.

JORGENSEN, N. B.; HAYDEN JR, J. Sedation, Local and General anesthesia in Dentistry. 2 a ed. Philadelphia: Ed. Lea & Febiger, 1972.

LEVIN, R. H. The rational use of emergency medications. In: PASCOE, D. J.; GROSSMAN, M. Quick reference to pediatric emergencies, 3a ed. Philadelphia: Ed. J. B. Lippincott Co. 1983.

LIMA, N. Localização dos forames ovais através de algumas medidas cranianas (Bi-euryon, bi-auriculare e bi-tuberculare). Aplicação em anestesiologia. Tese de doutoramento. Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, 1971.

LITTLE, J. W.; FALACE, F. A. Dental management of the medically compromised patient. 2 a ed. St. Louis: C. V. Mosby Co. 1984.

MALKIN, M.; HIRSCH, A. C. Postanesthetic delirium and its treatment. Oral Surg., v. 21, p. 738-42, 1966.

MALAMED, S. F. Diphenhydramine Hcl: its use as a local anesthetic in dentistry. Anesth. Prog. v. 20, p. 76, 1973.

MALAMED, S. F. Blood pressure evaluation and the prevention of medical emergencies in dental practice. J. Prev. Dent., v. 6, p. 183, 1980.

MALAMED, S. F. Handbook of medical emergencies in the dental office. 3 a ed. St. Louis: Ed. C. V. Mosby Co., 1985.

MALAMED, S. F. Sedation: a guide to patient management. St. Louis: Ed. C. V. Mosby Co. 1985.

MARZOLA, C.; ROSA, G. Acidentes e complicações da anestesia local. Profilaxia e tratamento. Rev. Arq. Cent. Est. Fac. Odont. M. G., v. 5, p. 159-75, 1968.

MARZOLA, C. Anestesiologia. 3 a ed. São Paulo: Ed. Pancast, 1999.

MARZOLA, C.; CURY, P. R.; LOBO, S. E. Avaliação clínica sobre a eficácia do anestésico Novocol. Rev. Odonto Ciência, v. 11, n. 22, p. 33-44, 1996.

MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. CDR, Bauru: Ed. Independente, 2005.

MAUREL, G. Clínica y cirugía maxilo-facial. Buenos Aires: Ed. Alfa, 1959.

McCARTHY, F. M. A clinical study of blood pressure responses to epinephrine containing local anesthetic solutions. J. dent. Res., v. 36, p. 132-41, 1957.

McCARTHY, F. M. Emergencias en Odontología. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1971.

McCARTHY, F. M. Sudden, unexpected death in the dental office. J. Amer. dent. Ass., v. 83, p. 109, 1971.

McCARTHY, F. M. Death in the dental office: failure to administer proper aid can bring ruin to a dentist’s career. Amer. Dent. Assoc. News, v. 5, p. 6, 1974.

McCARTHY, F. M. Emergencies in dental practice. 3a ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co. 1979.

McCARTHY, F. M.; MALAMED, S. F. Physical evaluation system to determine medical risk and indicated dental therapy modifications. J. Amer. dent. Ass., v. 99, p. 181, 1979.

McCARTHY, F. M. Vital signs: the six minute warning. J. Amer. dent. Ass., v. 100, p. 682, 1980.

McCARTHY, F. M. Safe treatment of the emphysema patient. J. Amer. dent. Ass., v. 108, p. 761, 1984.

McDEVITT, H. O.; BODNER, W. E. A immune-response genes and disease. The Lancet, v. 1, p. 1269-74, 1974.

McDOWELL, F. H.; BRENNAN, R. W. Enfermedades vasculares cerebrales, Barcelona: Ed. Toray, 1975.

MEAD, S. V. La anestesia en cirugía dental. México: Ed. UTEHA, 1957.

MONHEIM, L. M. Emergencies in the dental office. Chicago: Year Book Medical Publ. Inc., 1963.

MONHEIM, L. M. Local anesthesia and pain control in dental practice. 3 a ed. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1965.

MORROW, G. T. Designing a drug kit. Dent. Clin. N. Amer., v. 26, p. 21, 1982.

NEVIN, M.; PUTERBAUGH, P. G. Anestesia dentária. Rio de Janeiro: Ed. Científica, 1955.

OKSAS, R. M. Epidemiologic study of potential adverse drug reactions in dentistry. Oral Surg., v. 45, p. 707, 1978.

PALLASCH, T. J. Clinical drug therapy in dental practice. Philadelphia: Ed. Lea & Febiger, 1973.

PALLASCH, T. J.; OKSAS, F. Synopsis of pharmacology for students in dentistry. Philadelphia: Ed. Lea & Febiger, 1974.

PALLASCH, T. J. This emergency kit belongs in your office. Dent. Management, v. 16, p. 43, 1976.

PARKE DAVIS & CO. Epinephrine package insert. Detroit, July, 1973.

PINHEIRO, J. B. Accidents of infiltration anesthesia in oral surgery. Rev. Port. Estomat., v. 10, p. 79-90, 1969.

PINHEIRO, A. L. B.; SILVA, P. C. Nossos Cirurgiões Dentistas e Alunos de Odontologia estão preparados para salvar vidas?. Rev. Anais da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco. v. 7, n. 1, p. 56-65, 1996.

RAMAPRASAD, R. et al. Dentists and blood pressure measurement: a survey of atitudes in practice. J. Amer. dent. Ass., v. 108, p. 767, 1984.

RANDALL, H. T.; HARDY, J. D.; MOORE, F. D. Manual de cuidados pré e pós-operatórios. Preparado pelo Comitê de cuidados pré e pós-operatórios. Colégio Americano de Cirurgiões, Rio de Janeiro: Ed. Guanabara/Koogan S/A, 1969.

RIES CENTENO, G. A. Cirugía bucal. 6 a ed. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1964.

ROBERTS, D. H.; SOWRAY, J. H. Local analgesia in dentistry. Bristol: Ed. John Wright Sons Ltda, 1970.

ROSA, G. Comunicação pessoal, 1991.

ROSE, L. F.; KAYE, D. Internal medicine in dentistry. St. Louis: Ed. C. V. Mosby Co. 1983.

SADOVE, M. S. et al. Classification and management of reactions to local anesthetic agents. J. Amer. dent. Ass., v. 148, p. 17-22, 1952.

SANDERS, K.; DIMANT, J. Barbiturates in survival kits. J. Amer. med. Ass., v. 234, p. 703, 1975.

SIDON, M. A.; ALDRETE, J. A. A patient with multiple allergies: what anesthesic to use ? J. Amer. dent. Ass., v. 82, p. 366-8, 1971.

STEINHAUS, J. E. Local anesthetic toxicity: a pharmacologia reevaluation. Anesthes., v. 18, p. 275-81, 1957.

STOUT, F.; DOERING, P. The problematic drug history. Dent. Clin. N. Amer., v. 27, p. 387, 1983.

STREETEN, D. H. P. Corticosteroid therapy. I. Pharmacological properties and principles of corticosteroid use. J. Amer. med. Ass., v. 232, p. 944, 1975.

STREETEN, D. H. P. Corticosteroid therapy. II. Complications and therapeutic indications. J. Amer. med. Ass., v. 232, p. 1046, 1975.

TESTUT, L.; LATARJET, A. Tratado de Anatomia Humana. 9 a ed. Buenos Aires: Ed. Salvat, Tomo 3, 1959.

THOMA, K. H. Cirúgia bucal. 4 a ed. México: Ed. UTEHA, 1955.

VALETTE, O. Manual de Farmacodinâmica. Trad. Hector V. Hoidobro, Barcelona: Ed. Toray-Masson S/A, 1966, p. 107-10.

WESTBROOK, S. D. Dental management of patients receiving hemodialysis and kidney transplants. J. Amer. dent. Ass., v. 96, p. 464, 1978.

WHITE, R. D. Cardiovascular pharmacology. In: McINTYRE, K. M.; LEWIS, A. J. Textbook of advanced cardiac life support. Dallas: Ed. Amer. Heart Ass. 1983.

WILLIAMS, R. M. et al., Eletrocardiographic changes during oral surgical procedures under local anesthesia. Oral Surg., v. 16, p. 1270-5, 1963.

WYLIE, W. D.; CHURCHILL-DAVIDSON, H. C. Anestesiología. Trad. Eugenio Bruguera Talleda, Barcelona: Ed. Salvat, 1969.

ZORZETTO, N. L. Curso de Anatomia Humana. 5 a ed. São Paulo: Ed. EDIPRO, 1993.

QUESTÕES COMENTADAS DE PROVAS

Iremos, a partir desta data, postar algumas provas relacionadas a CTBMF com comentários das questões e bibliografia...

Aguardem.

OFÍCIO COLÉGIO BRASILEIRO CTBMF AO CFO

Acabo de ler o documento enviado para o Conselho Federal de Odontologia, escrito pelo presidente do CBCTBMF.

É com alegria que vejo os grandes nomes da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial lutando pelo espaço conquistado através dos tempos. Espaço este, adquirido por meio de estudos e prática cirúrgica de alto nível.

Abaixo o documento na integra. Estamos aguardando a resposta do CFO.

A Diretoria do Colégio está de parabéns pelo trabalho exercido durante a gestão administrativa.

MSF

Araraquara, 23 de Outubro de 2007.

Ilmo Sr.Prof. DR Miguel Álvaro Santiago Nobre

DD Presidente do Conselho Federal de Odontologia

Conforme discutimos em reunião do dia 19/09/2007, vimos, por meio deste, oficializar as solicitações do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial junto ao Conselho Federal de Odontologia.Como é do conhecimento de Vossa Senhoria, a especialidade Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial apresenta peculiaridades que criam necessidades diferentes da maioria das especialidades da Odontologia. Essas diferenças manifestam-se no tipo de treinamento necessário aos novos profissionais, que deve ser feito em moldes de residência, bem como na atividade cirúrgica hospitalar e na interface com especialidades da Medicina que atuam sobre as mesmas regiões anatômicas, a saber: Otorrinolaringologia, Cirurgia Plástica e Cirurgia de Cabeça e Pescoço; além de uma área de atuação dessas três especialidades, que é a Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial.

É preciso considerar que presentemente nossa especialidade conta com profissionais altamente capacitados em grande número, mais do que em qualquer época anterior e é praticada e reconhecida em nível internacional. Não só desenvolveram-se os cirurgiões, serviços e cursos de formação, como também ampliou-se o escopo dos procedimentos realizados, como de resto ocorreu em todo o mundo. Apesar do grande progresso das últimas três décadas, entretanto, nunca corremos tanto risco de perder essa grande especialidade odontológica. Isso se deve a quatro coisas principalmente:a) Os trabalhos de ponta e alta qualidade dão visibilidade à especialidadeb) Especialidades médicas desejam retomar espaços que consideram ter perdido ou que nunca tiveramc) Há pressão por mercado de trabalhod) Há grande corporativismo envolvido.

Por isso mesmo, demanda-se hoje esforço significativo dos nossos profissionais e instituições, não no sentido de favorecer cegamente, mas no sentido de permitir aos cirurgiões e à Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial aquilo que tem feito por merecer pela qualidade do seu trabalho: condições para desenvolvê-lo sem limitações que sejam impostas pelo corporativismo de outras especialidades.Para tanto, necessitamos trazer à atenção do egrégio Conselho Federal de Odontologia duas de nossas necessidades primordiais, como se segue abaixo:

1) Explicitar a legislação vigenteNecessita revisão urgente a Consolidação das Normas, atualizada pelo CFO em 03/09/07. Devido à interface com as especialidades médicas que atuam nas mesmas regiões anatômicas, um dos maiores pontos de discussão é o tratamento dos traumatismos da face. A consolidação das normas cita apenas que o cirurgião buco-maxilo-facial pode tratar “lesões de origem traumática na área buco-maxilo-facial”. Isso tem levado a que, por atitude corporativa, em muitos locais o especialista seja cerceado em seu direito de trabalho com a justificativa de que só pode tratar traumas na maxila e mandíbula, “ossos que têm dentes”. Há quem exija que o mesmo traumatismo seja tratado por diferentes profissionais (se possível excluindo o cirurgião dentista), dividindo o paciente por região anatômica em flagrante descaso com o resultado final do tratamento e com o paciente. Há quem diga que mesmo as fraturas do tipo Le Fort II e III, da maxila, não podem ser tratadas pelo cirurgião buco-maxilo-facial. Assim, é preciso explicitar a participação do cirurgião buco-maxilo-facial no tratamento do traumatismo facial. Dessa forma, sugerimos as seguintes alterações, até porque esses são procedimentos que já são realizados rotineiramente pela especialidade na área da traumatologia da face:“O cirurgião buco–maxilo-facial pode tratar lesões de origem traumática da face, inclusive:

* Fraturas da parede anterior do seio frontal

* Fraturas dos ossos próprios do nariz

* Fraturas naso-etmoido-orbitárias

* Fraturas do complexo zigomático (osso zigomático e arco zigomático)

* Fraturas da cavidade orbitária

* Fraturas da maxila em seus níveis de Le Fort I, II e III

* Fraturas da mandíbula

* Fraturas alvéolo-dentárias

* Ferimentos dos tecidos moles”

“Parágrafo único: Para esse tratamento o cirurgião buco-maxilo-facial pode efetuar os acessos cirúrgicos necessários, inclusive o acesso bicoronário”.Na verdade essa redação apenas cita aquilo que de fato é feito e depende apenas do CFO, que é quem define a legislação para a especialidade, ao contrário do que pensam muitos hospitais que seguem pareceres equivocados ou corporativistas dos Conselhos Regionais de Medicina (exemplos abundam e temos alguns disponíveis se o CFO desejar consultá-los). Essas alterações deveriam ser realizadas no artigo 42.

Ainda no mesmo artigo, é preciso incluir claramente como área de competência do cirurgião buco-maxilo-facial o tratamento das infecções maxilofaciais.

2) Explicitar o que são lesões de interesse comum

Na Câmara Técnica CFO-CFM, de 1997, que resultou nas resoluções CFM 1536/98 e CFO 033/99 e na declaração conjunta CFO/CFM 1999, determinava-se que “lesões de interesse comum à Medicina e Odontologia” deveriam ser tratadas por equipe cirúrgica chefiada por médico. Ocorre que a intenção das resoluções era de que situações específicas, como a do paciente politraumatizado com lesões sistêmicas associadas ao trauma de face (por exemplo, neurológicas, torácicas, abdominais, etc) ou do paciente com tumor maligno, deveriam ser tratadas por equipe multidisciplinar sob chefia de médico. Entretanto, em muitos locais o espírito das resoluções foi abandonado conforme a conveniência do momento. Dessa forma, tenta-se, em diversos locais, classificar como “lesão de interesse comum” muitas das lesões que o cirurgião buco-maxilo-facial pode legalmente tratar, para exigir chefia de médico para a equipe, às vezes com intenção de favorecer outra especialidade. Isso ocorre principalmente na área da traumatologia e se nenhuma atitude for tomada irá estender-se às demais sub-áreas da especialidade. Dependendo da conveniência tudo passou a ser “lesão interesse comum”, da fratura do osso malar (já que envolve a cavidade orbitária) à osteotomia tipo Le Fort I da Cirurgia Ortognática (já que envolve a cavidade nasal). Vejam que até nisso se fala.

É imperativo que o Conselho Federal de Odontologia informe oficialmente qual é o significado de lesões de interesse comum e que faça gestões junto ao CFM para que também faça a mesma coisa, no sentido daquilo que foi discutido e acordado pela Câmara Técnica. Se a visão do CFM tiver mudado com respeito ao que foi definido, nova convocação da Câmara Técnica é necessária.O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial agradece ao Conselho Federal de Odontologia o privilégio de ser órgão consultor do mesmo e vem respeitosamente solicitar que as questões acima sejam consideradas pelo Conselho. Em nome da nossa diretoria estamos à disposição para discutir as proposições acima e apresentar ao Conselho pessoalmente justificativas técnicas que referendam a sua necessidade.

Gratos pela sua atenção, reiteramos protestos de estima e consideração.

Atenciosamente,

Prof. DR Mario Francisco Real Gabrielli

Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia eTraumatologia Buco-Maxilo-Facial

Acesso Coronal (ELLIS III)

A incisão coronal ou bitemporal é uma abordagem cirúrgica versátil para as regiões superior e média do esqueleto facial, incluindo o arco zigomático. Ela fornece excelente acesso para essas áreas com mínimas complicações. A principal vantagem dessa abordagem é que a maioria das cicatrizes cirúrgicas são escondidas por pêlos do couro cabeludo. Quando a incisão é estendida dentro da área pré-auricular, a cicatriz cirúrgica é discreta.

Anatomia Cirúrgica

Camadas do Couro Cabeludo

A "sequência" básica para as camadas do couro cabeludo é "SCALP"

S - Skin = pele
C = subcutaneous tissue = Tecido subcutâneo
A = aponeurosis and muscle = Aponeurose e músculo
L = loose areolar tissue = Tecido areolar frouxo
P = pericranium (periosteum) = Pericrânio(periósteo)



( camadas do couro cabeludo acima da linha temporal superior (detalhe no alto) e abaixo da linha temporal superior (detalhe à direita).
Detalhe no alto: A pele, o tecido subcutâneo, a camada musculoaponeurótica (gálea nesta ilustração), a camada subgaleal do tecido frouxo, o periósteo(pericrânio) e o osso do crânio.
Detalhe à direita: a pele, o tecido subcutâneo, a fáscia temporoparietal (note o ramo temporal do N. VII), a camada superficial da fáscia temporal, o tecido adiposo superficial, a camada profunda da fáscia temporal, o músculo temporal acima, o coxim gorduroso bucal abaixo e o crânio.

A pele e o tecido subcutâneo do couro cabeludo são cirurgicamente inseparáveis, diferentes dessas mesmas estruturas em outras regiões do corpo. Muitos folículos pilosos e glândulas sudoríparas são encontrados na gordura subcutânea, abaixo da derme. Além disso, não existe nenhum plano fácil de clivagem entre a gordura subcutânea e a camada musculoaponeurótica.

A camada musculoanoneurótica, também indevidamente chamada de gálea (a qual se refere somente à aponeurose), consiste dos músculos duplos occiptais e frontais(epicrânio), os músculos auriculares e uma ampla aponeurose. A aponeurose é uma gálea verdadeira e tem duas partes, uma aponeurose intermediária extensa entre os músculos frontais e occiptais e uma extensão lateral dentro da região temporoparietal, que é conhecida como fáscia temporoparietal. Mais inferiormente, a fáscia temporopariental é contínua ao sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) superficial musculoaponeurotic layer of the face. Os músculos frontais pares originam-se da aponeurose galeal e se inserem dentro da derme, ao nível dos supercílios. Uma extensão da gálea separa os dois músculos frontais quadrilaterais na linha média da testa.

A gálea é uma densa lâmina brilhante de tecido fibroso, aproximadamente com 0,5 mm de espessura, que se estende entre os músculos frontais e occiptais. Quando a gálea se movimenta, a pele e a gordura movem-se junto com ela, já que estão intimamente unidas. Lateralmente, a gálea (ou fáscia temporoparietal, como ela é geralmente chamada) torna-se menos densa, porém é ainda facilmente separável. A artéria temporal superficial repousa nesta camada.

A fáscia subgaleal é a camada geralmente referida como a camada areolar frouxa ou o plano suaponeurótico. Essa camada divide-se facilmente, permitindo que a pele, o tecido subcutâneo e as camadas musculoaponeuróticas sejam descolados do pericrânio. É nesse plano fascial que a clivagem ocorre durante a avulsão traumática do couro cabeludo. O tecido frouxo da fáscia subgaleal permite o livre movimento da pele sobre o periósteo quando o músculo frontal é contraído. Dissecações anatômicas têm também revelado que a fáscia subgaleal pode ser mobilizada como uma camada fascial independente. No acesso coronal rotineiro ao esqueleto facial, entretanto, essa camada fascial é usada somente por sua fácil clivagem.

Anteriormente, a fáscia subgaleal é contínua com a camada areolar frouxa, que está dentro dos músculos orbiculares do olho. Lateralmente, ela está unida ao processo frontal do zigoma. Essa união continua ao longo da superfície superior do arco zigomático, acima do meato acústico externo e sobre o processo mastóide. Ela termina com o periósteo ao longo da linha superior da nuca.

O pericrânio é o periósteo do crânio. Ele pode ser elevado do crânio, embora seja unido mais firmemente ao longo das suturas cranianas. Quando o pericrânio é liberado pela dissecação subperiosteal, ele se retrai à sua elasticidade.

Camadas da região temporoparietal

A fáscia temporoparietal é a camada fascial mais superficial abaixo da gordura subcutânea. Frequentemente chamada de fáscia temporal superficial ou SMAS suprazigomático, essa camada fascial é uma extensão lateral da gálea e continua com o SMAS da face.


Dissecação anatômica da região temporal mostrando a fáscia temporoparietal (pinça inferior) e a fáscia subgaleal (pinça superior). Pele e tecido subcutâneo foram removidos.

Visto que a fáscia está abaixo da pele, ela pode tornar-se não identificável após a incisão. Os vasos sanguíneos do couro cabeludo, tais como os vasos temporais superficiais, correm ao longo do aspecto externo da fáscia, adjacente à gordura subcutânea. Os nervos motores, tais como o ramo temporal do nervo facial, correm na sua superfície profunda.

A fáscia subgaleal na região temporoparietal é bem desenvolvida e pode ser dissecada como uma discreta camada fascial, embora seja usada somente como um plano de clivagem num acesso coronal padrão.

A fáscia temporal é a fáscia do músculo temporal. Esta camada espessa origina-se na linha temporal superior, onde se funde com o pericrânio. O músculo temporal origina-se da superfície profunda da fáscia temporal e preenche a fossa temporal. No nível da borda orbital superior, a fáscia temporal divide-se, com a camada superficial unindo-se à borda lateral e a camada profunda ligando-se à borda medial do arco zigomático. Uma pequena quantidade de gordura, às vezes chamada de coxim temporal superficial, separa as duas camadas. A dissecação através da camada medial da fáscia temporal revela outra camada de gordura, a parte temporal do coxim bucal, que é continua a outra parte do coxim bucal da bochecha, abaixo do arco zigomático. Esse coxim separa o músculo temporal do arco zigomático e de outros músculos da mastigação, permitindo uma movimentação suave durante a alimentação.

Ramo Temporal do Nervo Facial

Os ramos temporais do nervo facial são frequentemente chamados de ramos frontais quando alcançam a região supraciliar. Os nervos fornecem inervação motora para os músculos frontais, corrugador, prócero e, ocasionalmente, para uma parte do orbicular do olho. Lesões no nervo são reveladas pela incapacidade de suspender o supercílio ou franzer a testa.

O ramo, ou ramos, temploral do nervo facial deixa a glândula parótida imediatamente abaixo do arco zigomático.

(dissecação anatômica mostrando ramos do nervo facial. Note a relação temporal com o arco zigomático. Neste espécime, o ramo cruza anteriormente à eminência articular da ATM).

Em geral, seu curso é de um ponto a o,5 cm abaixo do tragus até um ponto a 1,5 cm acima da sobrancelha. Ele cruza superficialmente o arco zigomático a uma distância média de 2 cm anterior à concavidade anterior do canal auditivo externo, mas, em alguns casos, pode estar tão próximo quanto 0,8 cm ou tão distante quanto 3,5 cm anterior ao canal auditivo externo.

(ramos do nervo facial. A distância da concavidade anterior do canal auditivo externo até o cruzamento do arco zigomático pelo ramo temporal varia de 8 a 35 mm).

Como o ramo temporal cruza a superfície lateral do arco, ele caminha sob a superfície da fáscia temporoparietal, entre esta e a fusão do periósteo no arco zigomático, a camada superficial da fáscia temporal e a fáscia subgaleal. Como o nervo caminha ântero-superiormente em direção ao músculo frontal ,ele repousa abaixo da superfície da fáscia temporoparietal e entra no músculo frontal, não mais que 2 cm abaixo do nível da borda orbital superior. Ele geralmente se ramifica em três ou quatro ramos ao longo do seu curso. Os ramos anteriores suprem a porção superior do músculo orbicular e do músculo frontal do olho. O ramo posterior inerva os músculos auriculares anteriores.

(dissecação anatômica mostrando a posição do ramo temporal do nervo facial em relação à fáscia temoroparietal e ao arco zigomático. A fáscia temporoparietal está retraida inferiormente. O ramo temporal do nervo facial caminha em sua superfície profunda - ou dentro da camada da fáscia - anterior e superiormente (linhas tracejadas), entre a fáscia temporoparietal e o local de fusão da camada superficial da fáscia temporal com o periósteo do arco zigomático.

A Órbita Medial

A parede medial da órbita é composta por diversos ossos: o processo frontal da maxila, o osso lacrimal, a lâmina papirácea do etmóide e a parte da asa menor do osso esfenóide.












Em termos de função, a órbita medial pode ser dividida em terços anterior, médio e posterior.

Terço Anterior da Parede Medial da Órbita

A borda orbital média e o terço anterior da órbita medial são compostas pelo processo frontal da maxila, pelo processo maxilar do osso frontal e pelo osso lacrimal. A fossa do saco lacrimal situa-se entre as cristas lacrimais anterior e posterior. A crista anterior é uma continuação do processo frontal da maxila. A crista lacrimal posterior é uma extensão do osso lacrimal. O osso da parede nasal lateral contém o ducto nasolacrimal, que entra na cavidade nasal através do meato inferior localizado abaixo da conha inferior.

Terço Médio da Parede Medial da Órbita

O terço médio da parede medial da órbita, na maior parte dela feita de uma lâmina papirácea do osso etmóide, é fina, mas é reforçada pelo efeito de escora das células aéreas etmoidais. As únicas estruturas vasculares com alguma importância são as artérias etmoidais posterior e anterior. As foraminas das artérias e dos nervos etmoidais anterior e posterior são encontradas acima ou na própria linha de sutura frontoetmoidal, no nível da lâmina cribiforme. O forame etmoidal anterior está localizado aproximadamente 24 mm posterior à crista lacrimal anterior. O forame etmoidal posterior ou foramina (25% é múltiplo) está localizado a aproximadamente 36 mm posterior à crista lacrimal anterior. O canal óptico está localizado a aproximadamente 42 mm posterior à crista lacrimal anterior. A distância entra a artéria etmoidal posterior e o nervo optico é variável, mas nunca é menor que 3 mm.

Terço Posterior da Parede Medial da Órbita

A parte posterior da órbita é feita de um osso espesso ao redor do forame óptico e da fissura orbital superior.

Técnica Cirúrgica

O acesso coronal pode ser usado para expor diferentes áreas da face média e superior. A camada da dissecação e a extensão da exposição dependem, em particular, do tipo de procedimento cirúrgico em que a abordagem coronal está sendo usada. Em alguns casos, pode ser prudente realizar uma elevação subperiosteal do retalho coronal a partir do ponto de incisão. O periósteo é solto com um bisturi ao longo das linhas temporais superiores quando continua anteriormente com a dissecação deixando os músculos temporais ligados ao crânio. Em muitos casos, entretanto, a dissecação e a elevação do retalho coronal estão na facilidade da clivagem no plano subgaleal.

O pericrânio mais profundo pode ser usado como um retalho coronal vascularizado e separado para defeitos de cobertura. Com propósito ilustrativo, é dada a completa exposição da face média e superior, incluindo o arco zigomático, usando uma dissecação subgaleal para se obter maior elevação do retalho.

Passo 1 - Localização da linha de incisão e preparação

Dois fatores são considerados quando planejamos a linha de incisão. O primeiro é o contorno do couro cabeludo do paciente. No homem, a recessão do couro cabeludo no "pico da viúva"e as entradas temporais laterais devem ser consideradas. Para homens calvos, a incisão deve ser colocada em uma linha que se estende de uma área pré-auricular até a outra, muitos centímetros atrás do contorno do couro cabeludo, ou até mesmo para trás.

Localização da incisão em pacientes com padrão masculino de recessão do cabelo. A incisào corre por trás bem acima da ligação do hélix da orelha. A incisào pode ser deslocada mais para trás o quanto necessário

Incisões realizadas mais posteriormente não reduzem o acesso ao campo operatório, já que a extensão da exposição do esqueleto depende da extensão inferior das incisões e não da posição ântero-posterior.

No homem que não é calvo e na maioria das mulheres, a incisão pode ser curvada anteriormente no vértice, correndo paralelamente, mas permanecendo internamente de 4 a 5 cm à linha do contorno do couro cabeludo.

Localização da incisão para a maioria das pacientes do gênero feminino e para pacientes masculinos sem nenhum sinal ou histórico familiar de calvície. A incisão é matida aproximadamente 4 cm atrás da linha de contorno do couro cabeludo.

Nas crianças, a incisão é preferivelmente colocada bem atrás da linha do contorno do couro cabeludo para se evitar a migração da cicatriz durante o crescimento. Nos pacientes negros com pouco cabelo, a formação de quelóide também é uma preocupação. Incisões em ziguezague podem ser usadas, fazendo com que as cicatrizes sejam menos perceptíveis. Se uma incisão hemicoronal for planejada, ela circula em direção à linha média, terminando posteriormente à linha de contorno do couro cabeludo. Curvar antes da incisão hemicoronal fornece o relaxamente necessário para a retração do retalho.

O segundo fator considerado durante o planejamento da localização da incisão é a extensão inferior do acesso necessário para o procedimento. Quando a exposição do arco zigomático é desnecessária, estender inferiormente a incisão coronal ao nivel do hélix da orelha pode ser o suficiente. Entretanto, a incisão coronal pode ser estendida inferiormente até o nível do lóbulo da orelha com uma incisão pré-auricular. Essa manobra permite a exposição do arco zigomático, da articulação temporomandibular (ATM) e/ou das bordas infra-orbitais.

Raspar a cabeça antes da incisão, do ponto de vista da assepsia, não é necessario e deve ser analisado pela quantidade de exposição cirúrgica e pelas prefêrencias do paciente. De fato, a presença de cabelo ajuda a determinar a direção dos folículos pilosos e pode guiar o nível de incisão para minimizar os danos aos folículos. A presença de cabelo torna o fechamento mais difícil, mas isso não parece causar aumento no índice de infecção.

Um pente pode ser usado para separar o cabelo ao longo da linha de incisão proposta. Cabelos longos podem ser mantidos em chumaços, com elásticos colocados antes ou após a preparação da assepsia. Essa medida minimiza o incômodo causado pelos cabelos soltos no campo cirúrgico.

A técnica de cabelos reunidos em mechas e segurados com pequenas gominhas de elástico. Tufos pequenos de cabelos são enrolados com os dedos e cada feixe é agarrado ao meio com uma pinça hemostática com um elástica. O elástico é desenrolado até a mecha de cabelo abaixo das pontas da hemostática, que é então removida.

Se a raspagem da cabeça é necessária, ela não precisa ser extensa; uma pequena faixa, de aproximadamente 12 a 15 mm, é adequada. Os campos podem ser suturados ou grampeados ao couro cabeludo aproximadamente 1,5 cm atrás do local planejado para incisão, cobrindo antes o couro cabeludo e confinando o cabelo.

Passo 2 - Técnicas hemostáticas

A perda de sangue oriunda da incisão coronal é maior no início e no fim da cirurgia. Três técnicas podem ser usadas para reduzir a perda sanguínea. Na primeira técnica, um vasoconstritor é injetado na superfície subgaleal para promover a hemostasia e facilitar a separação das camadas teciduais. A segunda técnica envolve a realização de contínuas suturas bloqueio com fio de náilon ou de polipropileno 2-0, ao longo de cada lado da linha de incisão proposta. Essas suturas são removidas no término do fechamento do couro cabeludo. Na última técnica, eletrobisturis especiais são usados para as incisões do couro cabeludo, porém, o bisturi elétrico pode destruir os folículos pilosos. Medidas múltiplas podem ser úteis em alguns indivíduos, como em crianças, nas quais a perda sanguínea deve ser a mínima possível.

Passo 3 - Incisão

Marcações propositais, arranhões ou marcas de tinta de tatuagens através do local proposto para incisão ajudam no alinhamento adequado do couro cabeludo durante o fechamento. A primeira marcação é feita na linha média e marca subsequentes são realizadas lateralmente, em distâncias aproximadamente iguais às da linha média. Marcações feitas com a ponta do bisturi devem ser profundas o suficiente (até o sangramento), para que sua localização seja visível no final do procedimento cirúrgico.

Colocação de campos e incisão inicial. Os campos são seguros com grampos e/ou suturas posteriores à localização da incisão planejada. Marcações são riscadas em diversas localizações do couro cabeludo, para realinhamento do retalho durante o fechamento. A incisão inicial estende-se de uma linha temporal superior a outra, até a profundidade do pericrânio(DETALHE). A dissecação será na superfície subgaleal, que é um tecido conjuntivo frouxo e separa-se prontamente.

A parte inicial da incisão é feita com lâmina n. 10 ou com bisturi especial de diatermia, estendendo-se de uma linha temporal superior à outra. Na exposição coronal de rotina, a incisão é feita através da pele, tecido subcûtaneo e gálea, revelando a superfície subgaleal do tecido conjuntivo areolar frouxo suprajacente ao pericrânio. A margem do retalho pode ser rápida e facilmente elevada e dissecada sobre o pericrânio. Limitar a incisão à área entre as duas linhas temporais superiores evita a incisão através da fáscia temporal na musculatura temporal que sangra muito.

A incisão da pele abaixo da linha temporal superior deve estender-se até o fundo da camada superficial da fáscia temporal, na superfície subgaleal, contínua com a dissecação acima da linha temporal superior. Um método fácil para garantir que a incisão foi realizada na profundidade adequada é promover uma dissecação romba no plano subgaleal acima, em direção ao arco zigomático, com tesouras curvas, e incisar nessa profundidade.

Uma técnica para a incisão do couro cabeludo na região temporal. Dissecação com tesoura do couro cabeludo na superfície subgaleal pode avançar por baixo da incisão prévia feita acima da linha temporal superior. Enquanto a tesoura é aberta, o bisturi faz a incisão, prevenindo o cirurgião de incisar a fáscia e o músculo temporal, que sangram muito.

A extensão pré-auricular da incisão é realizada dentro da dobra de pele pré-auricular, no nível do lóbulo. A dissecação rompe o músculo pré-auricular e acompanha o canal auditivo externo cartilaginoso.

Passo 4 - Elevação do retalho coronal e exposição do arco zigomático

Após a elevação dar margens anterior e posterior do ferimento por 1 ou 2 cm, clipes hemostáticos (clipes de Raney) podem ser aplicados e os vasos sangrantes isolados e cauterizados. Cauterização indiscriminada na margem incisada do couro cabeludo produz alopecia e deve ser evitada. Alguns cirurgiões colocam uma gaze aberta sobre as margens cortadas do couro cabeludo antes da aplicação dos clipes. A gaze pode ser removida do couro cabeludo antes do fechamento, após a remoção da fila de clipes. Em algumas ocasiões, o sangramento é controlado durante a saída das pequenas veias emissárias através do pericrânio ou do crânio exposto. Cauterização, aplicação de cera óssea, ou ambas, são úteis nestes casos.

O retalho pode ser elevado para cima do pericrânio através de dissecação digital, com elevadores de periósteo rombos ou pelo corte com as costas de um bisturi (ou eletrocautério).

Dois métodos de dissecacão do retalho na superfície subgaleal. Esquerda: Dissecação digital separa prontamente o tecido areolar na superfície subgaleal. Muitos centímetros acima das bordas orbitais, entretanto, o pericrânio está mais firmemente unido ao músculo frontal e o periósteo pode descolar-se do osso quando se usa tal técnica nessa localização. Direita: Dissecação com um bisturi. O retalho é elevado suavemente com retratores e/ou ganchos, mantendo a tensão mais frouxa. A parte traseira (sem corte) do bisturi repousa no pericrânio e é deslizada para trás e para adiante, deixando marcado o local de incisão para o bisturi no tecido subgaleal. Essa técnica é especialmente útil naqueles retalhos elevados pela segunda ou terceira vez, nos quais as adesões na camada subgaleal são mais comuns e devem ser incisadas bruscamente.

Como a dissecação progride anteriormente, sua tensão aumenta, ja que o retalho ainda está unido lateralmente sobre os músculos temporais. Dissecar essa parte do retalho abaixo da linha temporal superior da fáscia temporal ajuda nessa tensão, permitindo que o retalho se retraia antes. Ao longo do aspecto lateral do crânio, a fáscia temporal, que é branca e brilhante, torna-se visível, onde se entrelaça com o pericrânio na linha temporal superior. O plano de dissecação é superficial a essa lâmina fascial espessa.

Uma vez que o retalho foi dissecado anterior e inferiormente, por alguns centímetros, torna-se possível everter o retalho para que a superfície galeal fique externa. Se não for possivel reverter o retalho, dissecação adicional inferior ao longo da camada superfícial da fáscia temporal e, possivelmente, o aumento na extensão da incisão da pele mais inferior podem ser necessários.

Dependendo do procedimento operatório, dois métodos de incisões periosteais podem ser realizados para a exposição do esqueleto facial. Para muitos procediemtnos no terço médio da face. a dissecação do retalho continua anteriormente na superfície fascial subgaleal até um ponto de 3 a 4 cm superior às bordas supra-orbitais. Um dedo é usado para apalpar e localizar as linhas temporais superiores, e uma incisão horizontal é feita, através do pericrânio, na linha temporal superior até a outra.

Incisão do periósteo de um lado para o outro da fronte, de uma linha temporal superior até a outra. A incisão através do periósteo deve ser de 3 a 4 cm superior às bordas orbitais.

A incisão não deve ser feita estendida além da linha temporal superior ou, então, o músculo temporal será cortado e começará a sangrar. A dissecação subperiosteal continua, então até as bordas supra-orbitais.

Quando procedimentos são realizados no seio frontal e/ou base craniana anterior, é prudente a criação de um retalho pericraniano vascularizado. Tal retalho pode ser usado para preencher defeitos ou o seio frontal, para separar o nariz do seio ou da fossa craniana anterior, e assim por diante. A criação de um retalho pericrânio é simples ele deve ser usado rotineiramente nos acesso coronais para o esqueleto facial no reparo dos traumatismos. Criar o retalho é mais fácil que realizar uma dissecação supraperiosteal, como discutido anteriormente, e assim elevar o pericrânio. Incisões através do pericrânio são feitas acima das linhas temporais superiores, estendendo-se das bordas orbitais superiores bilateralmente para a extensão posterior da incisão coronal.

Uma incisão é, então, realizada através do pericrânio. Elevadores de periósteo são usados para elevar o pericrânio, tomando-se cuidado para evitar desgastes do tecido. Uma vez que o pericrânio é elevado, o amplo retalho pericraniano fornece uma grande banda de tecido vascularizado para um possível uso durante o procedimento cirúrgico.

Não importa qual dessas técnicas será usada para incisar o pericrânio, a dissecação será continuada no plano subperiosteal anteriormente às bordas orbitais superiores.

A parte lateral do retalho é dissecada inferiormente, sobre a fáscia temporal. Uma vez que a parte lateral do retalho foi elevada de 2 a 4 cm para dentro do corpo do zigoma e do arco zigomático, essas estruturas geralmente podem ser palpadas através do revestimento fascial.

Próximo à orelha, o retalho é dissecado inferiormente até a raiz do arco zigomático. A camada superficial da fáscia temporal é incisada na raiz do arco zigomático, em frente à orelha, e a incisão é continuada anterior e superiormente até um ângulo de 45 graus, juntando-se àquela incisão previamente feita que cruza a fronte através do pericrânio na linha temporal superior. A incisão da camada superficial da fáscia temporal revela o tecido areolar e gorduroso.

A camada de gordura deve ser deixada inalterada tanto quanto possível para prevenir o "esvaziamento temporal", que ocorre quando a gordura se assenta inferiormente.

Dissecação feita inferiormente deve ser profunda à camada superficial da fáscia temporal, descolando-a da gordura subjacente. Essa camada oferece uma via segura para acessar o arco zigomático, já que o ramo temporal do nervo facial está sempre lateral à camada superficial da fáscia temporal

Método para acessar a parte posterior da borda orbital lateral e a superfície superior do arco zigomático. Dissecação com tesoura continua profundamente em direção à camada superficial da fáscia temporal (DETALHE), dentro do tecido adiposo temporal superficial, até que o osso seja encontrado.

Tesouras do tipo Metzenbaum são usadas para a dissecação romba abaixo da camada superfícial da fáscia temporal. Uma vez que a superfície superior do arco zigomático e a borda posterior do corpo do zigoma sào palpáveis ou visíveis, uma incisão é realizada através do periósteo ao longo de sua superfície superior. A incisão é continuada superiormente pela borda posterior do corpo do zigoma e da borda orbital, encontrando, enfim, a incisão horizontal que cruza a fronte, através do pericrânio ou a área onde o retalho pericraniano foi elevado.

Elevação subperiosteal expõe as superfícies laterais do arco zigomático, o corpo do zigoma e a borda orbital lateral

Dissecação anatômica mostrando o arco zigomático (ZA) e o corpo do zigoma (ZB). A camada superficial da fáscia temporal e o periósteo são rebatidos inferior e anteriormente. Note o músculo masseter (MM) ligado à parte inferior do arco zigomático.

Passo 5 - Exposição Subperiosteal das Áreas Periorbitais

Para permitir acessos funcionais às órbitas superiores e/ou região nasal, é necessário liberar o feixe neurovascular supra-orbital de seu forame ou sulco. Essa manobra envolve dissecação no plano subperiosteal completamente em volta do feixe, inclusive dentro da órbita. Se nenhum osso é notado abaixo do feixe, este pode ser removido suavemente do sulco ósseo. Entretanto, se um forame for encontrado, uma pequena osteotomia pode ser realizada para remover a ponte óssea ao longo da borda supra-orbital, liberando o feixe.

(duas manobras-chave: retirada do osso abaixo do forame supra-orbital (quando presente), para que o feixe neurovascular possa ser liberado, e colocação das incisões relaxantes no plano sagital, através do periósteo elevado, sobre a ponte do nariz.)

Maior retração do retalho, no sentido inferior, pode ser realizada pela dissecação subperiosteal dentro das órbitas. Os conteúdos orbitais unidos ao tubérculo orbital são deslocados, permitindo dissecação profunda para dentro da órbita lateral. Liberação do periósteo em volta da borda orbital inferior permite exposição de todo o soalho orbital e da região infra-orbital. O acesso à área infra-orbital é mais fácil depois de localizados os tecidos abaixo do arco zigomático e do corpo serem soltos, relaxando o envelope suprajacente.

Dissecar o periósteo das paredes medial e superior da órbita libera o retalho e permite a retraçào inferior, até o nível da junção dos ossos nasais e das cartilagens nasais laterais superiores. Essa técnica é facilitada pela incisão cuidadosa do periósteo da região nasofrontal. A dissecação pode progredir pelo dorso até a ponta nasal, se necessário for.

(dissecação inferior da ponta do nariz com um elevador de periósteo).

Os tendões cantais mediais não devem ser inadvertidamente descolados das cristas lacrimais anterior e posterior. Estas são identificadas como ligações fibrosas densas na fossa nasolacrimal.

( Dissecação anatômica mostrando a extremidade posterior do tendão palpebral medial (MCT) da órbita esquerda).

Toda a parede medial da órbita média pode ser exposta sem descolamento dos tendões cantais. Como a dissecação subperiosteal é estendida posteriormente pela parede medial, o cirurgião deve estar atento à artéria etmoidal anterior (e posterior). Um método simples para identificar e cauterizar a artéria é descolar o periósteo pelo soalho da órbita, abaixo do local onde a artéria penetra na parede medial da órbita. Com um elevador de periósteo de cada lado do forame, a retração permite que o periósteo unido ao forame "arme" para fora.

( Dissecação da parede medial da órbita).

Cauterização bipolar da artéria pode ser realizada, seguida pela transecção. Dissecação pode então ser conduzida posteriormente pela elevação subperiosteal.

Após as dissecações descritas, as regiões faciais medial e superior são completamente expostas. Toda a órbita é dissecada, das bordas orbitais até o ápice; a única estrutura restante é o tendão palpebral medial, exceto se ele foi intencionalmente ou inadvertidamente descolado.

( Quantidade de exposição obtida com a dissecação completa dos ossos faciais medial e superior, usando o acesso coronal).

CONTINUA...