Adenoma Pleomórfico em glândula submandibular - Relato de caso

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(Pleomorphic Adenoma of the Submandibular Salivary gland – a case report)

Artigo publicado na Revista do Curso de Odontologia da UniEvangélica Vol 9. N.2 Jul/Dez 2007

Jamil Elias Dib. – Cirurgião Buco-Maxilo-Facial, Mestre em Ciências de saúde, Professor Adjunto UNIRG, Chefe do Serviço de CTBMF - HUANA

Mário Serra Ferreira – Cirurgião-Dentista, Voluntário CTBMF HUANA, Pós Graduando em CTBMF – HC-UFG

Matheus Branco Elias Dib – Acadêmico de Odontologia da UNISANTA – SP

Leonardo Vilela Costa – Medico Radiologista HUANA

Marcos Mota da Silva – Médico Anátomo-Patologista

www.bucomaxilofacial.blogspot.com

 

RESUMO :

Este artigo apresenta um caso de Adenoma pleomórfico situado na glândula submandibular. O tratamento cirúrgico foi realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, removendo totalmente a lesão e a glândula acometida pela neoplasia.

 

UNITERMOS :

adenoma pleomórfico, glândulas salivares, Tumor misto.

 

INTRODUÇÃO

Adenoma pleomórfico ou tumor misto é o tumor de glândula salivar mais comum. A idade aproximada para sua ocorrência é 45 anos, com leve prevalência do sexo feminino.

Os adenomas são, geralmente, massas indolores, de crescimento lento. Estatisticamente, o maior número de casos acomete, em seqüência, as glândulas parótidas, salivares menores e submandibulares.

O tratamento envolve a total excisão cirúrgica com uma margem de tecido normal não envolvido. Se o tratamento for incorreto, a taxa de recidiva é ampliada, aumentando assim a possibilidade de transformação maligna do tumor.

Este trabalho apresenta um relato de caso clínico cirúrgico e uma revisão de literatura sobre o tema.

 

REVISÃO DE LITERATURA

Adenoma pleomórfico é uma neoplasia benigna de origem epitelial, constituída por células que apresentam diferenciação epitelial e mesenquimal (Prado & Salim¹³, 2004).

Freitas ⁶ (2006) cita que o tumor se origina de ductos salivares e células mioepiteliais, sendo considerado um verdadeiro tumor misto. Por causa desta derivação, histologicamente, muitos padrões diferentes podem ocorrer. Estas características podem ser vistas em diferentes áreas do mesmo tumor, motivando o seu nome, pleomórfico (do grego, significando muitas formas).

O Adenoma pleomórfico, através dos anos, recebeu várias denominações como: enclavoma, braquioma, endotelioma; mas a atual denominação do tumor misto foi sugerida por Willis em 1967 (Prado & Salim ¹³ 2004).

Neville et al ¹² (2004), publicam que o tumor pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum, porém, em adultos jovens entre os 30 e 50 anos de idade.

Regezi e Sciuba¹⁵ (1993) no entanto, acreditam ser a segunda década de vida a mais prevalente. Já Courten et al ¹ (1996) citam que o tumor pode ocorrer em qualquer idade, com prevalência entre os 40 e 60 anos no sexo feminino, sendo raro em crianças.

Neville et al ¹² (2004) concordam com Courten et al ¹ e publicam que existe uma leve prevalência no sexo feminino.

Adenomas pleomórficos apresentam-se como tumores lisos, indolores, de crescimento lento, que não se fixam ao tecido adjacente. Por ocasião do diagnóstico, geralmente têm dimensões entre dois e três centímetros, mas, se deixados à própria sorte, podem atingir grandes volumes. Pode ocorrer, ocasionalmente, aumento rápido de volume, indício presuntivo de transformação maligna (Eveson & Cawson ⁵ 1985).

Inicialmente, o tumor apresenta uma determinada mobilidade, com exceção dos tumores localizados no palato duro, mas com o crescimento vai perdendo esta característica. Se negligenciado, poderá atingir proporções grotescas (Neville et al ¹² 2004).

Macroscopicamente, o tumor apresenta-se como uma massa arredondada ou ovóide, de superfície irregular que, quando cortada, apresenta estrutura homogênea. Ao exame microscópico, o Adenoma possui inúmeras variações, porém sempre presentes estão as células epiteliais. Estas células possuem núcleo uniforme e raras mitoses, estando distribuídas em cordões, aglomerados e estruturas tubulares, com presença de material hialino. O componente mesenquimal é do tipo mixóide e condróide. Esta área de aspecto cartilaginoso, na verdade, é conseqüente a acúmulo de material hialino ao redor das células, pois a formação de cartilagem é muito rara (Prado & Salim¹³ 2004).

Como meios complementares de diagnóstico, a ultra-sonografia nos informa se o tumor é sólido ou cístico, além da presença ou não de linfonodos peri ou intraglandulares. A tomografia computadorizada nos fornece maiores detalhes a respeito da localização da neoplasia, sugerindo característica de benignidade ou malignidade. A ressonância nuclear magnética pode ser utilizada na avaliação de grandes tumores para demonstrar sua relação com estruturas adjacentes e para o planejamento cirúrgico (Shah ¹⁷ 2002).

Sapp ¹⁶ (1998) recomenda a ressonância magnética nuclear como método de diagnóstico por imagem. Já Kamal ¹⁸ (1997) cita que os exames de imagem não são essenciais, mas, em determinadas situações, podem auxiliar a determinar a localização e extensão da lesão. Conclui, ainda, que a ultra-sonografia é uma técnica não-invasiva, de baixo custo, indolor e de fácil obtenção, que pode ajudar a definir se a lesão é sólida ou cística.

A sialografia não tem sido utilizada devido ao risco de disseminar células tumorais (Touquet et al ¹⁸ 1990).

Aproximadamente, 75% a 85% de adenomas pleomórficos ocorrem na glândula parótida, 8% na glândula submandibular e 7% a 15% nas glândulas salivares menores (Erol et al ⁴ 1997).

Na glândula submandibular, os tumores mistos apresentam-se como massas discretas. Clinicamente, é impossível distingui-los dos tumores malignos das glândulas salivares durante os estágios precoces de crescimento. Também pode ser difícil diferenciá-los dos nódulos linfáticos aumentados no triângulo submandibular (Freitas ⁶ 2006).

Prado & Salim¹³ (2004) também citam que nas glândulas salivares maiores, geralmente os tumores são encapsulados, porém esta característica freqüentemente não é observada nas glândulas salivares menores, podendo levar a uma suspeita errônea de malignidade.

A cápsula é de densidade variável, mas é freqüentemente incompleta, de forma que o tumor pode estar em continuidade com tecido glandular normal adjacente, que é deslocado ou comprimido (Freitas ⁶ 2006).

Laskawi et al ¹⁰ (1995) publicam um artigo de estudo sobre o tratamento das lesões benignas das glândulas submandibulares e citam que os casos de recidiva dos adenomas pleomórficos poderiam ser evitados com a excisão completa da glândula submandibular e tumor associado em vez de extirpar somente a neoplasia durante o ato cirúrgico primário.

Ellis et al ² (1984) expressam a opinião que a causa principal para recidiva em adenoma pleomórfico era a cirurgia inicial inadequada.

Erol et al ⁴ (1997) citam que o tumor possui uma alta recidiva por causa da excisão inadequada, ruptura da cápsula do tumor, e pelo receio de causar dano ao nervo facial.

Um aspecto importante é o fenômeno de pseudo-podia, onde este processo está relacionado com recidiva. Histologicamente, é caracterizado por brotos de tumor onde, macroscopicamente, não são visíveis, por isso as recidivas são tipicamente multifocais e difíceis de serem controladas. Cada recidiva que se sucede há uma possibilidade aumentada de transformação maligna. (Kusafuka et al ⁹ 2007)

O fenômeno da recidiva, representa hoje em dia um importante fator epidemiológico, visto que esses tumores são rádioresistentes e a radioterapia não traz benefícios, sendo, portanto, contra-indicada (Mori et al ¹¹ 2002).

Prado & Salim¹³ (2004), citam que o tratamento do adenoma é cirúrgico, variando a maneira de remoção da lesão. O prognóstico é bom, porém, não tendo sido feita a remoção de todo o tumor, pode ocorrer recidiva.

O tratamento de escolha para o adenoma pleomórfico é por excisão cirúrgica. Lesões da gengiva ou palato, freqüentemente, envolvem o periósteo ou osso, tornando a remoção difícil. A remoção do adenoma da glândula parótida pode ter como complicação o dano ao nervo facial e os tumores da glândula submandibular são melhor tratados com a remoção total da glândula com o tumor (Neville et al ¹² 2004).

A malignização é rara e normalmente acontece em tumores com muito tempo de ocorrência. O tipo mais comum é o carcinoma ex-adenoma pleomórfico (Prado & Taveira ¹⁴ 2006).

Em uma revisão de 209 casos de adenoma pleomórfico, tratados no período de 30 anos, foram encontradas 34 recidivas em glândulas parótidas e 3 em glândulas submandibulares. Três pacientes desenvolveram transformação maligna na recidiva do tumor (Jackson et al ⁷ 1993).

Clinicamente, a variedade maligna é semelhante à lesão benigna, embora tenha tendência para crescer mais rapidamente e atingir um volume maior. Ele se apresenta fixo aos tecidos e pode ter a superfície ulcerada. A dor parece ser queixa mais freqüente nas lesões malignas do que do tipo benigno. O tratamento consiste na excisão cirúrgica completa. O índice de recidiva e de metástases locais é elevado. As metástases distantes ocorrem geralmente nos pulmões, ossos, vísceras e cérebro (Mori et al ¹¹ 2002).

 

RELATO DE CASO

Paciente LGDS, 28 anos, gênero masculino, melanoderma, procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital de Urgências de Anápolis, queixando-se de um aumento de volume na região submandibular direita. Durante a anamnese, relatou uma história de longa evolução (aproximadamente quatro anos), indolor e sem alterações no seu estado geral.

Ao exame físico, notou-se uma lesão na região submandibular direita de consistência dura, móvel e indolor. O tecido epitelial não apresentava quaisquer sinais flogísticos ou de supuração.

Relatou ainda ter realizado biópsia em outro serviço, portando o resultado de Adenoma Pleomórfico.

(FIGURA 1)

Fotografia facial do paciente com aumento volumétrico na face, na região Submandibular direita

Foram solicitados exames imaginológicos (raidiografia norma lateral oblíqua da mandíbula, PA de face com a finalidade de detectar possível cálculo salivar) e também ultra-sonografia com a finalidade de avaliar os limites e tamanho real da lesão. (FIGURA 2)

Ultra sonografia demonstrando lesão expansiva arredondada na glândula submandibular direita com aspecto de neoplasia.

Foram solicitados exames laboratoriais pré-operatórios (hemograma completo, TS,TTPA,TAP, glicemia, creatinina, sódio e potássio). Os resultados estavam dentro do padrão de normalidade, sendo então programada a cirurgia para exérese do tumor e da glândula submandibular acometida. Paciente foi submetido à anestesia geral inalatória e endovenosa por intubação naso-traqueal.

. Foi feita infiltração de anestésico local com vasoconstritor, para auxiliar na hemostasia local. A incisão de 4 cm foi realizada no bordo inferior da mandíbula, coincidentemente à ruga natural do pescoço, devido à obtenção de um melhor resultado estético (FIGURA 3).

Incisão realizada com lâmina de bisturi número 15.

A pele foi divulsionada por dissecação, com tesoura de metzembaum, em todas as direções, promovendo um melhor relaxamento tecidual e conseqüente exposição da glândula envolvida. (FIGURA 4 e FIGURA 5)

Divulsão realizada para incisão do tecido subcutâneo

Músculo platisma exposto pela divulsão da pele e do tecido subcutâneo

Exposição e liberação da glândula submandibular dos tecidos adjacentes

 

Ao ultrapassar os planos anatômicos em direção à glândula, foi feita uma cuidadosa separação da mesma em relação aos tecidos vizinhos. (FIGURA 6) (FIGURA 7)

Pinça hemostática demonstrando a relação superior do linfonodo submandibular

Após a dissecação das estruturas anatômicas importantes foi realizado a ressecção do ducto da glândula submandibular. (FIGURA 8)

Dissecação da parte profunda da glândula submandibular com a ressecção do ducto.

Peça enviada ao exame Histopatológico

A estrutura glandular foi então removida e enviada para exame histopatológico. (FIGURA 9 )

Após a remoção, a sutura foi realizada por planos, até o fechamento dérmico por nylon 5-0.( FIGURA 10 e 11) Foi instituída a antibióticoterapia profilática (Cefazolina 1g, em intervalos de 8 horas, durante 48 horas, bem como substância analgésica (dipirona sódica 2 ml ) no caso de dor, e antiinflamatório (Tenoxican 40 mg) 1 vez ao dia, nas primeiras 48 horas. A remoção da sutura foi feita após 7 dias e o paciente foi acompanhado por trinta dias.(FIGURA 12) O resultado da peça enviada ao exame histopatológico, sendo confirmado o diagóstico anterior de Adenoma pleomórfico. As margens da peça estavam livres de células neoplásicas.(FIGURA 13 )

O paciente foi orientado sobre o controle por, no mínimo, dez anos.

Sutura realizada por camadas

Sutura da pele realizada com Fio de Nylon 00000

Pós-operatório com 7 dias.

Cortes histológicos mostrando neoplasia matura mista exibindo proliferação de estrutura mioepitelial, formando blocos irregulares. Existe ainda proliferação de estroma condróide e fibroso.

  DISCUSSÃO

O mais importante no tratamento do Adenoma Pleomórfico é o conhecimento do comportamento biológico do tumor, fator primeiro e determinante da terapêutica correta. (Freitas ⁶ 2006).

Em todos os autores consultados, existe um consenso de que os Adenomas Pleomórficos presentes na glândula submandibular necessitam da remoção do tumor com exérese da glândula. A permanência da glândula pode aumentar a possibilidade de recidiva e transformação maligna do tumor.

A malignização é rara e normalmente acontece em tumores com muito tempo de ocorrência; o tipo mais comum é o carcinoma ex adenoma pleomórfico (Kusafuka et al 2007).

O tratamento realizado buscou a remoção da glândula submandibular com a dissecação extracapsular do tumor, com 2 a 3 mm de tecido sadio circulante, baseado nos escritos do Prado & Salim ¹³ (2004) que cita propostas para um tratamento correto.

No caso descrito verificamos que as margens da biópsia estavam livres de células neoplásicas, de acordo com o laudo enviado pelo patologista. Essa afirmação é importante para se esperar um bom prognóstico, mas o caso deverá ser acompanhado por um período de no mínimo 10 anos.

Laskawi et al ¹⁰ (1995) concluem que cirurgias conservadoras que não removem todo o tumor seguramente podem se disseminar pelos tecidos ao redor, pelo motivo da cápsula tumoral não envolver completamente o tumor.

A palpação do tumor deve ser sempre feita comparando-se com o lado contra-lateral. No caso dos tumores benignos das glândulas submandibulares, à palpação geralmente apresentam-se como massas bem delimitadas, de consistência cística ou fibro-elástica, mobilidade conservada, com ou sem sinais flogísticos locais, ocorrendo sempre o oposto para os tumores malignos. O caso apresentado também mostra características semelhantes.

Os exames de imagem, determinam a extensão tumoral e o comprometimento de estruturas adjacentes, elucidando o melhor tipo de intervenção, no caso utilizado foi solicitado ultra-sonografia e exames radiológicos.

Em relação ao acesso, foi realizado, uma incisão submandibular abaixo da borda inferior da mandíbula, como preconizado por Ellis e Zide ³ (2006).

Neville et al ¹² (2004) citam que o paciente pode estar consciente da lesão por muitos meses ou anos, antes de procurar um diagnóstico. Este fato ocorreu no caso relatado em que o paciente só procurou um serviço de Cirurgia BucoMaxiloFacial após um período de evolução extenso.

 

CONCLUSÃO

De acordo com a literatura consultada, podemos concluir que o Adenoma Pleomórfico da glândula submandibular deve ser tratado com a remoção do tumor associado à remoção da glândula.

Existe a possibilidade de recidivas, desde que não sejam os componentes tumorais totalmente removidos.

A permanência da glândula submandibular pode aumentar a possibilidade de recidiva e transformação maligna do tumor.

Um controle pós-operatório de 10 anos deve ser mantido para confirmar a cura do paciente.

 

SUMMARY :

This article presents a case Pleomorfic adenoma located in the submandibular gland. The surgical treatment was accomplished in hospital environment, under general anesthesia, totally removing the lesion and the gland attacked by the neoplasm.

 

UNITERMS :

Pleomorphic adenoma, Salivary glands, Mixed Tumor

 

REFERENCIA BIBLIOGRAFIA

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