XXXIV Jornada de CTBMF do Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio

Um grande Colega, Matheus Dib, pediu para divulgar a Jornada realizada pelo Tatuapé… Fica aqui a dica do ótimo evento.

Primeiro Congresso de CTBMF da APCD

 

Segue divulgação do Primeiro Congresso de CTBMF da Associação Paulista de Cirurgião Dentista.

Abraços

Informacões e Inscrições : www.apcd.org.br/ctbmf

Tel: 0800-12 8555

Segunda a sexta ( 10:00 às 22:00)

Lista de discussão

Senhores, vamos começar com as listas de discussões em Implantodontia e CTBMF.

 

 

Façam o download do programa Paltalk http://www.paltalk.com/ para que possamos conversar todos por conferência. As regras do bate-papo serão postadas aqui. Façam a inscrição no grupo de discussão mandando um email para mim ou clique nos comentários

Abraços

Parece piada mas não é

Conversa no P.S:

Cirurgião Buco Maxilo Facial: “Caro colega Ortopedista, recebi o paciente que apresentou traumatismo facial e fratura na perna Esquerda. Foi receitado meio grama de amoxicilina para a cobertura farmacológica do paciente. (e demais fármacos); gostaria de acrescentar algo?

Neste momento o Colega Ortopedista grita: “Só podia ser Dentista mesmo… Meio grama para este quadro clínico? Passa 500 mg que é o adequado.”

E neste momento, todo o quadro clínico presente do Hospital desencarna de tanto rir…

(história verídica. Não ocorreu comigo)

Qual é a hipótese de diagnóstico?

Caso 1 -

 

Caso 2 -

Joaquim José da Silva Xavier

Em homenagem a data, abaixo frases do nosso Alferes Tiradentes -  Mártir da Inconfidência Mineira.

 

“O papel mais arriscado, quero-o para mim.”

“Dez vidas daria se as tivesse, para salvar as deles!”

“Se todos quisermos, poderemos fazer deste país uma grande nação. Vamos fazê-la.”

“Esta Terra há de ser um dia maior que a Nova Inglaterra.”

Grupo de discussão de artigos científicos –Implantodontia

Com a mesma função do grupo de discussão em CTBMF (GDAC-CTBMF) Iremos formar um grupo de discussão de artigos científicos em Implantodontia (GDAC-Implanto). O grupo reunir-se-á virtualmente toda Quarta-Feira às 20:00  com a discussão de 4 artigos publicados na Implant News.

Para maiores detalhes, entre em contato

Obs – Serão aceitos somente Cirurgiões-Dentistas regularmente escritos nos CROs.

Grupo de Discussão de artigos científicos em CTBMF

Iremos formar um grupo de discussão de artigos científicos em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial. O grupo reunir-se-á virtualmente toda Quinta-Feira às 20:00  com a discussão de 4 artigos publicados no JOMS.

Para maiores detalhes, entre em contato

Obs – Serão aceitos somente CDs escritos regularmente nos CROs

Humor

Temos que mudar os paradigmas atuais  :D

O povo está ficando violento ;)

PS – Ferimento lácero-abrasivo em face

Paciente com trauma facial na região frontal decorrente de acidente ciclistico. O ferimento lácero-abrasivo se deu por meio do choque da região com asfalto sujo de terra.
Conduta: Antissepsia, anestesia local, limpeza da cavidade, sutura por planos com fio absorvível, sutura epitelial e curativo compressivo.
Prescrição de  Analgésico + Colagenase pomada + recomendações + TT e SAT. Remoção de suturas em cinco dias e retorno para avaliação.
O resultado estético será um pouco deficiente devido a abrasão do tecido epitelial com perda de substância causada pelo atrito e debridamento das estruturas desvitalizadas.

Aguardando paciente para P.O.

 

Os pontos internos foram realizados com poliglactina 910 5-0 e epitelial nylon 6-0.

Piadas

Um dentista recém-formado, mostrando a um formado há mais tempo, a sua nova alta rotação:
-Veja, disse o mais novo, como a irrigação desta caneta é boa! Olha quanta água sai.
O dentista mais velho não deu muita importância ao fato, e o mais novo então perguntou se a dele não saia água.
-Sai, mas do canto dos olhos do paciente.

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Um implantodontista preparando a colocação de implantes, notando que o paciente se queixava de dor, comenta com a atendente que iria dar uma de fundo de saco, explicando ao paciente que a dor já iria passar, ao que o paciente emendou:
-Já passou.
Terminada a cirurgia o paciente comentou:
-Se aquela outra já tinha doido para dar, imagina esta no fundo do saco.

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O paciente pergunta quanto é uma extração e o doutor diz que sem dor é mais barato e que com dor é mais caro.
-Então prefiro sem dor.
Quando o dentista começa a tirar o dente, o paciente começa a gemer. Logo o Cirurgião Dentista o  adverte:
-Não vai gemer, porque com dor é mais caro.

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Manequim trabalhado

 

Saudações,

No post “Modelo de crânio para estudo e treinamento” citei sobre um crânio em resina que é comercializado pela empresa Nacional.

Junto com o Crânio recebi um Manequim trabalhado para o treinamento em Implantodontia. Posto agora as minhas considerações:

Como ja explanei anteriormente sobre a caixa, respeito ao consumidor e profissionalismo da empresa tecerei comentários apenas sobre o produto per si.

O manequim vem embalado em duas partes. A primeira contêm a maxila e mandíbula e a segunda a base que deverá ser montada o modelo.

Dentro do pacote da base temos 3 peças: Base de madeira, pilar e gancho.

 O pilar se encaixa na base conforme a figura acima.

O manequim trabalhado não tem os acidentes anatômicos detalhados como do Crânio. A ausência de detalhes é justificado pelo objetivo do Manequim. O manequim serve para o treinamento manual de técnicas como enxerto ósseo e levantamento de Seio Maxilar (no entanto, também podemos utiliza-lo para demonstrar ao paciente algumas técnicas e detalhes).

Visão posterior, demonstrando o trajeto do NAI.

O ponto alto do Manequim é a utilização de uma borracha fina para simular a membrana do Seio Maxilar. Este é um fator positivo para ser usado em “Hands-on” e melhora da habilidade manual.

Visão superior mostrando detalhes do Seio Maxilar com sua membrana e pedaços de enxerto no SMD.

 

O Manequim deverá se encaixado no pilar conforme a figura abaixo

O gancho é usado para manter a mandíbula aberta.

 

Podemos observar que o manequim trabalho contêm alguns detalhes interessantes: um corte na cortical externa do canal mandibular para o treinamento da técnica de lateralização do NAI; Duas demarcações simulando o uso de trefinas para a obtenção de enxerto ósseo do mento; Tábua alveolar vestibular destruida e dente ausente com espaço alveolar mantido (ótimo para explicar para o paciente sobre a necessidade de enxerto ósseo); demarcação de enxerto ósseo mandibular; enxerto ósseo com parafuso na maxila e osteotomia circular objetivando acesso ao Seio Maxilar.

NOTA FINAL PARA O PRODUTO:

Detalhes: 7

Acabamento: 7

Custo-benefício: 10

Se o objetivo da compra for o treinamento manual indico o manequim, até porque ele é fabricado com este propósito. Podemos ainda, utilizá-lo para demonstrar técnicas cirúrgicas para o paciente.

Se o objetivo da compra for o estudo anatômico da região, sem dúvidas indico o crânio.

O produto para o que é destinado apresenta-se excelente.

Para maiores informações, acesse www.ossos.com.br

Head & Face Medicine

 

O Journal Head & Face Medicine é editado por Thomas Stamm. É uma revista multidisciplinar com acesso gratuito que publica pesquisas no campo das matérias básicas e clínicas relativas a todas as condições patológicas ou não-patológicas que podem afetar a cabeça humana e face, incluindo os tecidos anexos.

Clique na figura acima e navegue!!!

Estética na implantodontia

 

Selecionei 2 artigos sobre a estética na implantodontia. O primeiro, excelelente por sinal, cita sobre o planejamento estético e o segundo sobre as complicações. Boa leitura.

Artigo 1 – The esthetic challenge of adjacent implants

Artigo publicado no Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
Volume 65, Issue 7, Supplement 1, July 2007, Pages 2-12

Autor: George F. Priest,

A Reformulação da aparência natural da anatomia papilar e sulcular entre os implantes adjacentes em zonas estéticas apresenta-se como um desafio complexo para os Implantodontistas. Orientações para a inserção de implante adjacente a implantes e tecidos moles são introduzidas para otimizar os resultados estéticos. A regra de 3x3x3 PIE é um mnemônico, baseado biologicamente e protéticamente impulsionados na colocação do implante, que maximiza o potencial para um ótimo resultado estético entre implante e adjacentes. Os 4 princípios interdependentes da regra 3x3x3 PIE são os seguintes: 1) A plataforma do implante deverá ser localizada 3 mm apical do zenite da margem predeterminada da restauração planejada, 2) O centro do implante deverá estar inserido na distância de pelo menos 3mm do palato para a previsão da margem gengival, 3) O espaço interimplantar de 3mm é requerido entre as plataformas dos implantes adjacentes e 4) os implantes deverão emergir através da borda inciso-palatal da posição da coroa subsequente.

 

Artigo 2 – Implant complications in the esthetic zone.

Autor: Stephen L. Wheeler

Artigo publicado no J Oral Maxillofac Surg 65:93-102, 2007, Suppl 1

Purpose: To review treatment planning concepts and surgical techniques that have led to complications during implant reconstruction in the anterior maxilla.
Patients and Methods: The conclusions in this paper are based on a review of the current literature, along with personal experience in private practice over the past 20 years.
Results: Treatment planning recommendations based on clinical studies have led to a significant decrease in functional and esthetic complications in the anterior maxilla. These involve surgical placement and spacing of implants, along with timing and grafting considerations.
Conclusions: Research and clinical results indicate that cautious timing of site preparation and implant placement, along with important concepts of implant spacing, can significantly reduce complications within the esthetic zone.

 

                                              

artigo 1                                                              artigo 2

Dr. Bezerra de Menezes

 

 

Para inaugurar a seção “Abre Aspas” abaixo a frase do Dr. Bezerra de Menezes – Grande expoente do Espiritismo.

“O médico verdadeiro não tem o direito de acabar a refeição, de escolher a hora, de inquirir se é longe ou perto. O que não atende por estar com visitas, por ter trabalhado muito e achar-se fatigado, ou por ser alta noite, mau o caminho ou tempo, ficar longe, ou no morro; o que sobretudo pede um carro a quem não tem como pagar a receita, ou diz a quem chora à porta que procure outro – esse não é médico, é negociante de medicina, que trabalha para recolher capital e juros os gastos da formatura. Esse é um desgraçado, que manda, para outro, o anjo da caridade que lhe veio fazer uma visita e lhe trazia a única espórtula que podia saciar a sede de riqueza do seu espírito, a única que jamais se perderá nos vaivens da vida.”

Trauma na língua - PS

 

Para abrir a categoria Pronto Socorro, uma sutura em lingua. Paciente vítima de acidente automobilístico. O trauma resultou na famosa lingua bífida, ou seja, lingua de sogra ;)

hehe

Tratamento de Fratura nasal por Paulo de Egina

 

Saiu um artigo interessante no Journal of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2008) sobre os tratamentos de fraturas nasais realizados pelo Médico Grego Paulo de Egina.

A bibliografia nos diz que Paulo nascido em Egina, ilha próxima de Atenas, trabalhou em Alexandria e escreveu uma história médica em sete volumes, baseados nos textos hipocráticos. Estudou na Escola de Alexandria e lá permaneceu trabalhando como cirurgião. Influenciou fortemente as práticas médicas na Europa e no mundo árabes durante a Idade Média. Tratou de fraturas, lesões traumáticas e deslocamentos e da remoção de corpos estranhos, e do crescimento do nariz e orelhas e problemas no esôfago. Realizou operações como traqueotomia, tonselotomia, broncotoma e estafilotomia. Descreveu o furo da cavidade abdominal, e deu procedimentos cuidadosas sobre o local no qual deveriam ser feitos tais furos. Promoveu a amputação de seios como uma cura para o câncer, e também descreveu extirpação do útero. Ele compilou uma história médica em sete volumes, Epitomes iatrikes biblio hepta (672), melhor conhecido por sua versão latina Epitomae medicae libri septem, grande parte escrita em Alexandria, tratando de todos os conhecimentos médicos e cirúrgicos gregos, romanos e árabes, até seu tempo. O último dos grandes médicos enciclopedistas gregos, depois de Alexandria, passou a viajar pelo mundo e pouco se sabe de sua vida a partir de então, inclusive do lugar onde morreu.

O artigo citado pegou o volume em grego original e traduziu. Uma verdadeira obra histórica.

 

 

A capa da cópia original da primeira edição do Aegineta’s Epitome publicado em 1528.

 

 

 

 

 

 

Paulo de Egina

 

 

 

O interessante deste artigo é demonstrar que a ciência respeita a história.

Clique na figura e baixe o artigo.

TUMOR ODONTOGÊNICO CERATOCÍSTICO EM MANDÍBULA – RELATO DE CASO CLÍNICO

 Clique na figura para baixar em PDF

Keratocyst Odontogenic Tumor in Mandible – a case report

Jamil Elias Dib *

Mário Serra Ferreira**

Klébio Pereira Guedes ***

Pablo Gimenez Tavares ****

Matheus Branco Elias Dib *****

* Cirurgião Buco-Maxilo-Facial, Mestre em Ciências de saúde, Professor Adjunto UNIRG-TO, Chefe do Serviço de CTBMF – HUANA.

** Cirurgião Dentista. Voluntário CTBMF – Huana. Especializando em Implantodontia. Aperfeiçoamento em CTBMF HC-UFG

*** Cirurgião Dentista.

**** Mestre e Doutor em Patologia. Professor Patologia UNIRG-TO.

***** R-1 CTBMF Tatuapé-SP.

RESUMO

O Ceracisto Odontogênico apresentava-se como uma forma peculiar de cisto odontogênico obrigando a OMS, em 2005, a classificá-lo como Tumor Odontogênico Ceratocístico devido ao seu aspecto agressivo e seu potencial de recidiva e malignização. Este artigo apresenta um caso de Tumor Odontogênico Ceratocístico localizado na região mandibular. O tratamento cirúrgico foi realizado em ambiente ambulatorial, sob anestesia local.

Unitermos: Ceratocisto, Tumor Odontogênico Ceratocístico, Cisto Odontogênico, Tumor odontogênico.

INTRODUÇÃO

O Tumor Odontogênico Ceratocístico (TOC) é uma lesão que requer considerações especiais devido ao seu comportamento clínico e aspectos histopatológicos específicos.

Possui crescimento lento e indolor, com alto índice de recidiva. Há uma concordância geral de que o TOC se origina de remanescentes celulares da lâmina dentária ou do epitélio reduzido do órgão do esmalte.

Durante muito tempo o TOC foi chamado de Cisto Primordial e Ceratocisto Odontogênico (CO). Em 2005, a Organização Mundial de Saúde alterou o nome de Ceratocisto odontogênico para Tumor Odontogênico Ceratocístico.

É mais encontrado na segunda e terceira década de vida e a mandíbula é o local de maior ocorrência.

Radiograficamente a lesão apresenta-se radiolúcida, podendo ser uni ou multilocular com limite esclerótico fino, em geral radiopaco. Muitas vezes revela imagens compatíveis com cisto dentígero, cisto periodontal lateral e ameloblastoma, dentre outros.

O tratamento de eleição é a enucleação completa do cisto, com minuciosa curetagem do osso, porém em alguns casos podem ser utilizadas outras técnicas cirúrgicas, tais como a descompressão e a marsupialização.

Os autores apresentam o relato de um caso clínico com tratamento embasado na revisão literária.

REVISÃO DE LITERATURA

O primeiro caso de TOC relatado na literatura foi apresentado por Mikulicz, em 1876, sob a denominação de “Cisto Dermóide”. Em 1956, Philpsen introduziu o termo Ceratocisto Odontogênico por apresentar formação de queratina representativa e não ser de origem inflamatória. Este termo refere-se à sua odontogênese. (RAMOS et al¹⁴ 2001).

Pindborg & Hansen, em 1962, citados por Dutra et al³(2002) descreveram as características deste cisto, que por muito tempo foi chamado de Cisto Primordial, gerando uma controvérsia nas opiniões de alguns autores.

A Organização Mundial de Saúde, em 1971, determinou a sinonímia de Cisto Primordial e queratocisto odontogênico para designar um mesmo processo patológico. Em 2005, a lesão foi renomeada como Tumor Odontogênico Ceratocístico. (Barnes et al¹ 2005)

As modificações na classificação desta lesão, ocorridas no decorrer da história, demonstram a particularidade deste cisto/tumor. Atualmente está categorizada como Tumor Odontogênico. (Barnes et al ¹ 2005)

Os Ceratocistos odontogênicos são cistos de desenvolvimento oriundos dos restos da lâmina dental^20,2,14,7,10, do tecido epitelial oral e do desenvolvimento do folículo dentário. (Yonetsu et al ²⁰ 2001).

Neville et all¹¹(2004) acrescentam que o desenvolvimento do Ceratocisto pode estar associado a fatores inerentes, desconhecidos do próprio epitélio, ou à atividade enzimática na cápsula fibrosa.

Já Sokler et al¹⁹(2003) citam que o modo de crescimento do ceratocisto é diferente de qualquer outro cisto odontogênico, pois estes crescem por diferença de pressão osmótica/ hidrostática, ao passo que o ceratocisto, além desta diferença de pressão, está somado à proliferação intensa independente de suas células epiteliais.

A ocorrência deste tipo de cisto varia de 10 a 12% dos cistos que atingem os maxilares¹³, podendo ser encontrados em uma ampla faixa etária, mais comumente em pessoas do sexo masculino, localizando-se, com maior freqüência, na região dos molares inferiores e no ramo da mandíbula ^2,15,18,6,14 seguidos da região de pré-molares e depois região anterior. Na maxila é mais comum na região de molares e depois de canino. (Lopes Neto et al⁸ 2000).

Schultz et al¹⁷(2005) citam que a prevalência do CO pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo que, o pico de incidência encontra-se entre a segunda e terceira década de vida. Kissi et al⁶(2006) acrescentam que o gênero masculino é mais acometido pela lesão do que o gênero feminino em uma proporção de 2/1.

Rebello et al¹⁵(2000) documentaram 255 pacientes acometidos por CO. Este estudo ratificou as informações obtidas na literatura sobre a taxa de incidência, acrescentando uma segunda faixa entre 55 e 64 anos.

Shultz et al¹⁷(2005) dizem que a prevalência do CO é particularmente encontrada nos maxilares devido a vestígios dispersos de epitélio da lâmina dental. Defendem a idéia da tendência à degeneração maligna.

O CO apresenta um comportamento invasivo, agressivo, destrutivo e com alta taxa de recidiva, sendo esta última a principal característica desta lesão^9,13,16,7. Shafer¹⁸(1987) cita que a recidiva está em torno de 13 a 60% e Santos et al¹⁶(1989) explicam que a característica agressiva é manifestada pela reabsorção radicular, deslocamento de dentes e fratura patológica.

Em razão do comportamento clínico, o seu tratamento pode ser notadamente importante. Por esta razão os diferentes conceitos terapêuticos visam à prevenção das recidivas, preconizando inclusive a decortização lateral da região da luz cavitária cística com a eliminação do epitélio cístico e a uma marsupialização consecutiva. (Schultz et al¹⁷2005).

Koseoglu & Erdem⁷(2004) publicam que a característica marcante de ceratocisto é a sua capacidade de recorrência devido a sua fina e friável membrana, que se removida parcialmente aumenta a possibilidade de recidiva.

Segundo Sokler et al¹⁹(2003), 10% dos casos pode estar associado à síndrome de Gorlin-Goltz. Ela deve ser pesquisada quando o paciente apresenta ceratocistos múltipos nos maxilares. (Pavelié et al¹³ 2004)

Quando pequenos, os COs são assintomáticos, porém os maiores podem causar dor, manifestações neurológicas, drenagem ou tumefação, principalmente se uma das corticais é rompida ^12,5,6,4. A radiografia panorâmica é precisa para descoberta destas lesões e sua extensão em relação às suas estruturas anatômicas. (OIiveira et al¹² 2005).

O CO pode ocasionar ainda extrusão dos dentes, mobilidade e deslocamento no trajeto do feixe vásculo-nervoso. (Fenyo-Pereira et al⁴ 1992).

Radiograficamente o ceratocisto apresenta-se como uma lesão radiolúcida unilocular ou multilocular, esférica ou ovóide, bem evidenciada com cortical marginal definida^{18,11,3,15,12,6}. Pode-se ter como diagnóstico diferencial cisto dentígero (quando a lesão associada à coroa de um dente), ameloblastoma e fibroma ameloblástico^11,10.

Rebello et al¹⁵ (2000) informam que as características radiográficas do CO são bastante comuns às lesões de crescimento lento.

Yonetsu et al²⁰ (2001) concluíram que uma imagem pode ser diagnosticada como CO se tiver características próprias como: cortical bem definida e às vezes interrompida; expansão da cortical óssea e crescimento ao longo do osso mandibular; deslocamento de dentes causando divergência ou reabsorção de raízes e extrusão de dentes erupcionados; lúmen radiolúcido e ocasionalmente embaçado em radiografias panorâmicas.

Segundo Yonetsu et al²⁰ (2001) existem duas variantes de Ceratocistos: uma do tipo paraqueratinizado e outra ortoqueratinizado. Isto o faz duas entidades clínicas completamente distintas sobre o plano histopatológico. Os cistos paraqueratinizados apresentam suas células basais em paliçadas, paraceratinização ondulada e uma aderência falha do epitélio cístico à parede cística. Já no ortoceratinizado, o epitélio exibe um conteúdo basal do tipo pavimentoso, de granulações proeminentes, e forte tendência de reparo da estrutura queratinizada na luz da cavidade cística.

O CO possui uma cápsula fina e friável, que na maioria das vezes é difícil de ser removida do osso sem se fragmentar. A luz do cisto revela um líquido claro ou cremoso (espesso e acinzentado) que ao exame microscópico consiste em resto de ceratina, a parede não apresenta infiltrado inflamatório. O limitante epitelial é constituído de uma camada uniforme de epitélio escamoso estratificado, com seis a oito células de espessura. A camada basal é composta de uma camada de células epiteliais colunares ou cúbicas, disposto em paliçadas, muitos vezes hipercromáticas. (Neville et al¹¹ 2004).

Segundo Neville et al¹¹ (2004) o tratamento relaciona-se com o tamanho das lesões; nas pequenas opta-se pela curetagem, enucleação ou ostectomia periférica, e as lesões maiores freqüentemente exigem tratamento mais agressivo, tais como a ressecção marginal ou segmentar devido a sua característica recidivante.

Os ceratocistos também podem ser tratados sob diversos métodos incluindo a cirurgia radical, aplicação da solução de Carnoy, crioterapia e a descompressão. A marsupialização isolada ou seguida de cirurgia também tem sido empregada^7,17.

Israel et al⁵ (2004) fornecem hipóteses que justificam as recidivas, são elas: a remoção cirúrgica incompleta dos restos epiteliais e conteúdos císticos, ou a presença de ilhotas epiteliais pertinentes à enucleação completa.

A completa remoção do cisto inteiro é difícil, na maioria das vezes, devido à natureza friável e espessura fina da cápsula do cisto. Muitos ceratocistos odontogênicos recorrem cinco anos após a cirurgia. Muitos cirurgiões recomendam a ostectomia periférica da cavidade óssea com uma broca para osso a fim de reduzir a freqüência de recorrência. Outros indicam a cauterização química da cavidade óssea com solução de Carnoy após a remoção do cisto. A injeção de solução de Carnoy na luz do cisto também tem sido usada para soltar o cisto da parede do osso, facilitando a remoção e com taxa de recidiva mais baixa. Após a cistotomia, alguns cirurgiões tratam o ceratocisto odontogênico de grande dimensão pela inserção de um tubo de drenagem de polietileno para permitir a descompressão e subseqüente redução do tamanho da cavidade cística. Este tratamento por descompressão resulta no espessamento do revestimento cístico, permitindo a remoção com mais facilidade e taxa de recorrência aparentemente mais baixa. (Neville et al¹¹ 2004).

A marsupialização consiste na exposição do Cisto através de uma abertura para promover a descompressão do mesmo, aliviando a pressão intra-cística através de uma comunicação da lesão com meio bucal. (Schultz et al¹⁷ 2005).

Lopes Neto et al⁸ (2000) afirmaram que o prognóstico pode ser favorável desde que a membrana cística seja totalmente removida.

Ainda segundo Kissi et al⁶ (2006) muitos autores reafirmam a capacidade de degeneração maligna em carcinoma epidermóide em 2% dos casos e a transformação ameloblástica através dos restos epiteliais.

RELATO DO CASO CLÍNICO

Paciente J.P.C.N., leucoderma, gênero masculino, 37 anos de idade, apresentava aumento volumétrico na região do processo alveolar da mandíbula.

Ao exame Intra-bucal notou-se drenagem espontânea de líquido na região entre o primeiro molar inferior e primeiro pré molar. (Figura 1)

FIGURA 1: Aspecto intra-oral da lesão.

Realizou-se uma punção com objetivo de coletar dados para auxiliar no diagnóstico. O resultado descreveu um material com conteúdo composto de ceratina e infiltrado inflamatório.

Foi solicitada uma radiografia panorâmica dos maxilares, na qual se constatou a presença de uma área radiolúcida na mandíbula, na região de corpo do lado direito associado aos ápices radiculares dos dentes 44, 46, 47 e 48, sugerindo a presença de uma lesão cística. (Figura 2)

(Figura 2) : Radiografia panorâmica dos maxilares demonstrando lesão da região apical dos elementos 44,46,47,48

Diante das características do exame físico, patológico e radiográfico, foi levantada a hipótese de TOC com comprometimento inflamatório.

Encaminhou-se o paciente para o tratamento endodôntico dos elementos 44, 46 e 47 para permitir uma curetagem vigorosa nessa região.

O tratamento proposto foi a enucleação para biópsia excisional da lesão com curetagem severa, preservando o nervo alveolar inferior. Durante o procedimento, observou-se a presença de líquido cístico e material granuloso, acinzentado, bem como uma cápsula cística fina e friável, envolvendo todos os espaços e também o nervo alveolar inferior em toda sua extensão (fig. 3).

FIGURA 3: Incisão e descolamento mucoperiosteal. Notar aspecto patológico do osso da região.

Após a remoção criteriosa da membrana, foi realizada uma ostectomia periférica seguida de apicectomia dos elementos dentários envolvidos (fig.4). Todo o material removido foi encaminhado para análise histopatológica. (Figura 5).

FIGURA 4: Osteotomia realizada com objetivo de expor a lesão, permitindo uma curetagem severa acompanhada de osteotomia periférica e apicectomia dos elementos dentários envolvidos.

FIGURA 5: Material enviado para o histopatológico.

A sutura foi realizada com fio de nylon 000. O processo de cicatrização dos tecidos moles da área acometida pela lesão evoluiu de forma satisfatória, sem a presença de intercorrência.

Foi receitado amoxicilina (500 mg VO 8/8 h) e metronidazol (500 mg VO 8/8 h) por sete dias. Como medicação de apoio utilizou-se dipirona e diclofenaco sódico.

Segundo o laudo histopatológico, a amostragem enviada permitiu a visualização de parede cística fibrótica, de conteúdo ceratótico e parede rota focalmente. O epitélio escamoso que revestia internamente a parede mostrava-se sem atipias. Já o conteúdo cístico consistiu em um denso exsudato inflamatório, grânulo mononuclear e células gigantes multinucleadas fagocitando restos de ceratina.

Nova radiografia panorâmica foi solicitada em três meses de pós-operatório. Nesta, verificou-se o processo de cicatrização óssea da região, bordo inferior mandibular mais largo, moderada radiolucidez na área acometida pelo ceratocisto odontogênico e redução aparente da cavidade remanescente. O paciente encontra-se em estado de proservação. (FIGURA 6)

FIGURA 6: Radiografia panorâmica Pós-operatória. Visualizamos a cicatrização da área com neoformação óssea.

DISCUSSÃO

Os autores do presente artigo concordam com a avaliação de Lopes Neto et al⁸ (2000) quando citam que a etiologia do CO não foi ainda estabelecida definitivamente sendo que a maioria dos pesquisadores aceitam que seja a partir da lâmina dentária ou da projeção de um germe dental.

De acordo com as características clínicas do ceratocisto odontogênico, a mandíbula é mais afetada em comparação com a maxila, ocorrendo principalmente na área de ramo, terceiro molar, seguido da área do segundo e primeiro molar. Já na maxila, é na região de terceiro molar seguida da região de canino^18,16,9. O caso clínico apresentado está de acordo com a literatura consultada, pois a região afetada foi a mandíbula.

Lopes Neto et al⁸ (2000) afirmam que não existem manifestações clínicas características do ceratocisto. Geralmente a lesão é assintomática, a não ser que haja infecção secundária. Em relação ao caso clínico apresentado, foi notado clinicamente sintomatologia dolorosa, causada pela infecção, e alguns sinais marcantes observados por Shafer¹⁸ (1987) e Oliveira et al¹² (2005) tais como, aumento de volume de tecidos moles, expansão do osso, parestesia do lábio e drenagem espontânea de um líquido cístico cor palha e cremoso, conforme descrito por Israel et al⁵ (2004).

Com relação aos dados histopatológicos Fenyo-Pereira et al⁴ (1992) descreveram que os ceratocistos odontogênicos são formados por uma ou mais cavidades revestidas por um tecido epitelial pavimentoso estratificado com camada de células polarizadas ou em paliçadas com células cúbicas ou colunares apresentando freqüentemente núcleos vesiculares. A superfície de paraqueratina pode ser corrugada, ondulada ou pregueada com espessura uniforme. O laudo histopatológico apresentado no caso é compatível com os dados encontrados na literatura.

Kissi et al⁶ (2006) chamam a atenção para o diagnóstico diferencial dos ceratocistos entre outras lesões císticas como o cisto folicular, ameloblastoma, cisto solitário, cisto residual, cisto periodontal lateral, e ainda o fibroma e o mixoma odontogênico. Lopes et al⁹ (2004) acrescentam que o diagnóstico diferencial deve incluir também o cisto odontogênico calcificante, o tumor odontogênico adenomatóide e o fibroma ameloblástico.

A hipótese de diagnóstico formada foi a de TOC, pois o resultado da punção foi de uma aspiração positiva com um líquido esbranquiçado com grande quantidade de ceratina e células inflamatórias. Essa situação não exclui outros cistos odontogênicos, mas é marcante no TOC.

O tratamento e prognóstico dos ceratocistos odontogênicos não refletem um ponto muito crítico de discordância entre os autores pesquisados. Estes dois aspectos estão muito ligados à gravidade e extensão da lesão e ao método terapêutico empregados.

Lopes Neto et al⁸ (2000) e Marques et al¹⁰ (2006) descreveram um tratamento semelhante ao utilizado no relato de caso, citando a enucleação total da lesão e em seguida com minuciosa curetagem do osso. Citam ainda que a completa remoção da lesão é na maioria das vezes, uma técnica difícil devido à natureza friável e fina da cápsula cística. O prognóstico é favorável desde que a membrana cística seja removida por inteiro.

A enucleação é feita, na maioria das vezes, quando a membrana cística é firme, densa e fibrosa, permitindo a remoção completa da lesão sem se fragmentar. (Schultz et al¹⁷ 2005).

De acordo com Santos et al¹⁶ (1989), quando existe um processo inflamatório superposto, a parede do ceratocisto odontogênico fica mais densa, motivo pelo qual os autores escolheram a enucleação com curetagem no caso descrito.

No caso apresentado realizou-se a osteotomia periférica como manobra para reduzir a freqüência de recorrência. Schultz et al¹⁷ (2005) citam outras que podem ser utilizadas, são elas: cauterização com agentes químicos (solução de Carnoy) e a osteotomia periférica.

Solicitaram-se no caso apresentado, os tratamentos endodônticos dos elementos dentários envolvidos na área patológica, para aprimorar a curetagem que de acordo com Fenyo-Pereira et al⁴ (1992) facilita a remoção da lesão.

Fenyo-Pereira et al⁴ (1992) descrevem ainda que a remoção do tecido ósseo vestibular correspondente possibilita a realização de apicectomia nos dentes envolvidos que receberam tratamento endodôntico.

Lopes Neto et al⁸ (2000) estudando a recidiva dos ceratocistos odontogênicos, relataram que ocorrem geralmente cinco anos após a intervenção cirúrgica. O paciente citado no caso clínico foi informado da possibilidade de recidiva, devendo fazer acompanhamento radiográfico periódico.

Israel et al⁵ (2004) citam alguns fatores que podem estar associados a esta recorrência que são: presença de cistos satélites que se perdem durante o momento cirúrgico ou cápsula fina e friável dificultando a enucleação sem a fragmentação da lesão.

CONCLUSÃO

Os TOCs são tumores de desenvolvimento epitelial e possuem como característica principal o seu alto índice de recidiva.

Os autores mostram que este cisto é uma lesão assintomática quando pequeno, sendo descoberto somente através de exames radiográficos; já os grandes podem causar dor, tumefação, edema e até drenagem espontânea quando perfuram as corticais ósseas.

Podem ser diagnosticados através de imagens como as radiografias e as tomografias computadorizadas, porém, o diagnóstico definitivo somente ocorre através dos exames histopatológicos.

Podem ser encontrados ou estar intimamente relacionados com a síndrome de Gorling-Goltz quando múltiplos.

O tratamento varia de acordo com o tamanho da lesão.

O padrão histológico não é muito variável, embora as formas ortoceratinizadas e paraceratinizadas devam ser bem distinguidas devido à primeira possuir uma tendência à malignização.

Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) a classificação do ceratocisto odontogênico foi alterada para Tumor Odontogênico Ceratocístico devido justamente a sua capacidade de malignização e recidiva.

Há a necessidade de novos estudos relacionando o TOC dentro da categorização dos tumores odontogênicos, já que os estudos existentes somente os consideram de acordo com a classificação antiga (cistos odontogênicos).

SUMMARY

Odontogenic Keratocyst was presented as a peculiar form of Odontogenic cyst forcing World Health Organization, in 2005, to classify it as Keratocyst Odontogenic Tumor due to your aggressive aspect and your potential of return and turn malignant. This article presents a case of keratocyst odontogenic tumor located in the mandibular area. The surgical treatment was accomplished in ambulatorial atmosphere, under local anesthesia.

Uniterms: Keratocyst, Keratocyst odontogenic tumor, odontogenic cyst, odontogenic tumor

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Aneurysmal bone cysts located in the mandibular condyle

Saiu na revista Head & Face Medicine (2009) um artigo interessante sobre Cisto ósseo aneurismático localizado na cabeça da mandíbula de um garoto de 10 anos de idade. O tratamento foi a ressecção completa da cabeça da mandíbula.

Clique na figura abaixo para baixar o artigo. Boa leitura ;)

Arquivo em PDF.

Modelo de Crânio para estudo e treinamento

Na postagem anterior citei sobre os modelos para estudo  da empresa “nacional”. Adquiri dois exemplares: um crânio com placas BMF e um manequim trabalhado.

Postarei as minhas conclusões sobre os produtos (os quais acabaram de chegar).

O primeiro item que observo quando compro algo que chega pelo correio é a caixa de proteção e empacotamento. Recentemente comprei um produto de colecionador (Uma réplica do Sonny – Eu robô) e veio com a caixa toda estourada. (por sorte a caixa interna forneceu proteção para o produto – veio um pouco machucado apenas).

O ponto que quero chegar é: Verificamos a qualidade do produto que compramos (e a seriedade da empresa) pelo empacotamento.

E não há nada a reclamar do pacote da Nacional. A caixa era grande fornecendo proteção aos produtos adquiridos.

 

 

 

  Embalagem

 

 

 

 

 

Detalhe da proteção interna

 

 

 

Após abrir a caixa fui logo procurando o crânio (aquisição principal). O crânio de resina com placas de fixação interna é uma verdadeira peça de arte. Os acidentes anatômicos são bem visualizados e fiquei extremamente satisfeito com o produto.

 

O modelo tem 16 cm de altura e 23 cm no sentido A-P

Possui nove placas, sendo uma de reconstrução, uma orbital, uma em Y e o restante é reta.

É dividido em três partes: calvária, crânio e mandíbula; sendo que a mandíbula apresenta-se articulada com o crânio.

 

A parte superior apresenta as suturas coronal e parietal (é tão detalhado que notamos o forame parietal)

(vista superior da parte superior do crânio)

 

(vista inferior da parte superior do crânio – notar as impressões dos ramos da artéria meningea e seio sagital)

Deixando a parte superior de lado, mas no centro da mesa para não ter perigo de cair – observamos as fossas cranianas anterior, média e posterior.

(vista superior da base do crânio – observar os forames característicos – oval, redondo, lácero, espinhoso, a fissura orbital superior e a abóboda jogada no fundo da foto à direita)

(canal do hipoglosso, forame jugular, sela túrcíca, canal óptico, fissura orbital superior…bastante detalhado)

A vista inferior é tão detalhada quanto à superior. Vejamos agora o crânio no sentido Anterior, perfil direito, perfil esquerdo e ATM.

 

Bolando uma alteração no modelo. Adicionando barra de erich.

 

 

 

 

NOTA FINAL PARA O PRODUTO:

Detalhes: 10

Acabamento: 10

Custo-benefício: 10

O produto poderá ser comprado no site (www.ossos.com.br)