Nervo Oculomotor - Anatomia

 

O nervo oculomotor ou motor ocular comum constitui, com o homólogo contralateral, o terceiro (III) par de nervos cranianos e um dos três pares de nervos oculomotores.

 

 

É responsável pela maioria da movimentação ocular extrínseca.  É responsável também pela inervação dos músculos intrínsecos do bulbo ocular.

 

 

Na figura é demonstrado o trajeto do nervo oculomotor em noma lateral. O nervo emerge do Sulco medial do pedúnculo medial atravessando a fissura orbital superior. Observar que as fibras motoras se dividem em ramo superior e ramo inferior.

 

Origem aparente no encéfalo

Sulco medial do pedúnculo cerebral

 

 

Origem aparente no crânio

Fissura orbital superior

 

vista superior

vista frontal

Penetra no crânio através da Fissura orbital superior. Após a entrada na órbita ele se divide em ramo superior e inferior

 

ramo superior

ramo inferior

 

O ramo superior controla a movimentação dos músculos reto medial e elevador da pálpebra superior. O ramo inferior controla o reto medial, reto inferior e oblíquo inferior

 

Forma ainda o gânglio ciliar ( nervos ciliares curtos) que fornece inervação parassimpática para os músculos ciliares e esfincter da púpila causando miose.

 

 

 

Antes de entrar na órbita pela fissura orbital superior, o nervo oculomotor (III) passa pela parede lateral do seio cavernoso, juntamente com o troclear e abducente.

Seio cavernoso - No corpo vivo ele é composto por sangue venoso.  A artéria carótida interna realiza um trajeto sinuoso dentro dele. Os nervos cranianos n. III,IV e VI passam através da parede lateral do seio cavernoso e  todos entram na órbita pela fissura orbital superior

vermelho - Oculomotor

Verde - Troclear

Azul - Abducente

Amarelo - Art. Carótida interna

Pontilhado - Seio cavernoso

Preto - Fissura órbital superior

imagem demonstrando os 3 nervos que passam pela fissura orbital superior

Oculomotor (III)

Troclear (IV)

Abducente (VI)

 

 

 

Adenoma Pleomórfico em glândula submandibular - Relato de caso

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(Pleomorphic Adenoma of the Submandibular Salivary gland – a case report)

Artigo publicado na Revista do Curso de Odontologia da UniEvangélica Vol 9. N.2 Jul/Dez 2007

Jamil Elias Dib. – Cirurgião Buco-Maxilo-Facial, Mestre em Ciências de saúde, Professor Adjunto UNIRG, Chefe do Serviço de CTBMF - HUANA

Mário Serra Ferreira – Cirurgião-Dentista, Voluntário CTBMF HUANA, Pós Graduando em CTBMF – HC-UFG

Matheus Branco Elias Dib – Acadêmico de Odontologia da UNISANTA – SP

Leonardo Vilela Costa – Medico Radiologista HUANA

Marcos Mota da Silva – Médico Anátomo-Patologista

www.bucomaxilofacial.blogspot.com

 

RESUMO :

Este artigo apresenta um caso de Adenoma pleomórfico situado na glândula submandibular. O tratamento cirúrgico foi realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, removendo totalmente a lesão e a glândula acometida pela neoplasia.

 

UNITERMOS :

adenoma pleomórfico, glândulas salivares, Tumor misto.

 

INTRODUÇÃO

Adenoma pleomórfico ou tumor misto é o tumor de glândula salivar mais comum. A idade aproximada para sua ocorrência é 45 anos, com leve prevalência do sexo feminino.

Os adenomas são, geralmente, massas indolores, de crescimento lento. Estatisticamente, o maior número de casos acomete, em seqüência, as glândulas parótidas, salivares menores e submandibulares.

O tratamento envolve a total excisão cirúrgica com uma margem de tecido normal não envolvido. Se o tratamento for incorreto, a taxa de recidiva é ampliada, aumentando assim a possibilidade de transformação maligna do tumor.

Este trabalho apresenta um relato de caso clínico cirúrgico e uma revisão de literatura sobre o tema.

 

REVISÃO DE LITERATURA

Adenoma pleomórfico é uma neoplasia benigna de origem epitelial, constituída por células que apresentam diferenciação epitelial e mesenquimal (Prado & Salim¹³, 2004).

Freitas ⁶ (2006) cita que o tumor se origina de ductos salivares e células mioepiteliais, sendo considerado um verdadeiro tumor misto. Por causa desta derivação, histologicamente, muitos padrões diferentes podem ocorrer. Estas características podem ser vistas em diferentes áreas do mesmo tumor, motivando o seu nome, pleomórfico (do grego, significando muitas formas).

O Adenoma pleomórfico, através dos anos, recebeu várias denominações como: enclavoma, braquioma, endotelioma; mas a atual denominação do tumor misto foi sugerida por Willis em 1967 (Prado & Salim ¹³ 2004).

Neville et al ¹² (2004), publicam que o tumor pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum, porém, em adultos jovens entre os 30 e 50 anos de idade.

Regezi e Sciuba¹⁵ (1993) no entanto, acreditam ser a segunda década de vida a mais prevalente. Já Courten et al ¹ (1996) citam que o tumor pode ocorrer em qualquer idade, com prevalência entre os 40 e 60 anos no sexo feminino, sendo raro em crianças.

Neville et al ¹² (2004) concordam com Courten et al ¹ e publicam que existe uma leve prevalência no sexo feminino.

Adenomas pleomórficos apresentam-se como tumores lisos, indolores, de crescimento lento, que não se fixam ao tecido adjacente. Por ocasião do diagnóstico, geralmente têm dimensões entre dois e três centímetros, mas, se deixados à própria sorte, podem atingir grandes volumes. Pode ocorrer, ocasionalmente, aumento rápido de volume, indício presuntivo de transformação maligna (Eveson & Cawson ⁵ 1985).

Inicialmente, o tumor apresenta uma determinada mobilidade, com exceção dos tumores localizados no palato duro, mas com o crescimento vai perdendo esta característica. Se negligenciado, poderá atingir proporções grotescas (Neville et al ¹² 2004).

Macroscopicamente, o tumor apresenta-se como uma massa arredondada ou ovóide, de superfície irregular que, quando cortada, apresenta estrutura homogênea. Ao exame microscópico, o Adenoma possui inúmeras variações, porém sempre presentes estão as células epiteliais. Estas células possuem núcleo uniforme e raras mitoses, estando distribuídas em cordões, aglomerados e estruturas tubulares, com presença de material hialino. O componente mesenquimal é do tipo mixóide e condróide. Esta área de aspecto cartilaginoso, na verdade, é conseqüente a acúmulo de material hialino ao redor das células, pois a formação de cartilagem é muito rara (Prado & Salim¹³ 2004).

Como meios complementares de diagnóstico, a ultra-sonografia nos informa se o tumor é sólido ou cístico, além da presença ou não de linfonodos peri ou intraglandulares. A tomografia computadorizada nos fornece maiores detalhes a respeito da localização da neoplasia, sugerindo característica de benignidade ou malignidade. A ressonância nuclear magnética pode ser utilizada na avaliação de grandes tumores para demonstrar sua relação com estruturas adjacentes e para o planejamento cirúrgico (Shah ¹⁷ 2002).

Sapp ¹⁶ (1998) recomenda a ressonância magnética nuclear como método de diagnóstico por imagem. Já Kamal ¹⁸ (1997) cita que os exames de imagem não são essenciais, mas, em determinadas situações, podem auxiliar a determinar a localização e extensão da lesão. Conclui, ainda, que a ultra-sonografia é uma técnica não-invasiva, de baixo custo, indolor e de fácil obtenção, que pode ajudar a definir se a lesão é sólida ou cística.

A sialografia não tem sido utilizada devido ao risco de disseminar células tumorais (Touquet et al ¹⁸ 1990).

Aproximadamente, 75% a 85% de adenomas pleomórficos ocorrem na glândula parótida, 8% na glândula submandibular e 7% a 15% nas glândulas salivares menores (Erol et al ⁴ 1997).

Na glândula submandibular, os tumores mistos apresentam-se como massas discretas. Clinicamente, é impossível distingui-los dos tumores malignos das glândulas salivares durante os estágios precoces de crescimento. Também pode ser difícil diferenciá-los dos nódulos linfáticos aumentados no triângulo submandibular (Freitas ⁶ 2006).

Prado & Salim¹³ (2004) também citam que nas glândulas salivares maiores, geralmente os tumores são encapsulados, porém esta característica freqüentemente não é observada nas glândulas salivares menores, podendo levar a uma suspeita errônea de malignidade.

A cápsula é de densidade variável, mas é freqüentemente incompleta, de forma que o tumor pode estar em continuidade com tecido glandular normal adjacente, que é deslocado ou comprimido (Freitas ⁶ 2006).

Laskawi et al ¹⁰ (1995) publicam um artigo de estudo sobre o tratamento das lesões benignas das glândulas submandibulares e citam que os casos de recidiva dos adenomas pleomórficos poderiam ser evitados com a excisão completa da glândula submandibular e tumor associado em vez de extirpar somente a neoplasia durante o ato cirúrgico primário.

Ellis et al ² (1984) expressam a opinião que a causa principal para recidiva em adenoma pleomórfico era a cirurgia inicial inadequada.

Erol et al ⁴ (1997) citam que o tumor possui uma alta recidiva por causa da excisão inadequada, ruptura da cápsula do tumor, e pelo receio de causar dano ao nervo facial.

Um aspecto importante é o fenômeno de pseudo-podia, onde este processo está relacionado com recidiva. Histologicamente, é caracterizado por brotos de tumor onde, macroscopicamente, não são visíveis, por isso as recidivas são tipicamente multifocais e difíceis de serem controladas. Cada recidiva que se sucede há uma possibilidade aumentada de transformação maligna. (Kusafuka et al ⁹ 2007)

O fenômeno da recidiva, representa hoje em dia um importante fator epidemiológico, visto que esses tumores são rádioresistentes e a radioterapia não traz benefícios, sendo, portanto, contra-indicada (Mori et al ¹¹ 2002).

Prado & Salim¹³ (2004), citam que o tratamento do adenoma é cirúrgico, variando a maneira de remoção da lesão. O prognóstico é bom, porém, não tendo sido feita a remoção de todo o tumor, pode ocorrer recidiva.

O tratamento de escolha para o adenoma pleomórfico é por excisão cirúrgica. Lesões da gengiva ou palato, freqüentemente, envolvem o periósteo ou osso, tornando a remoção difícil. A remoção do adenoma da glândula parótida pode ter como complicação o dano ao nervo facial e os tumores da glândula submandibular são melhor tratados com a remoção total da glândula com o tumor (Neville et al ¹² 2004).

A malignização é rara e normalmente acontece em tumores com muito tempo de ocorrência. O tipo mais comum é o carcinoma ex-adenoma pleomórfico (Prado & Taveira ¹⁴ 2006).

Em uma revisão de 209 casos de adenoma pleomórfico, tratados no período de 30 anos, foram encontradas 34 recidivas em glândulas parótidas e 3 em glândulas submandibulares. Três pacientes desenvolveram transformação maligna na recidiva do tumor (Jackson et al ⁷ 1993).

Clinicamente, a variedade maligna é semelhante à lesão benigna, embora tenha tendência para crescer mais rapidamente e atingir um volume maior. Ele se apresenta fixo aos tecidos e pode ter a superfície ulcerada. A dor parece ser queixa mais freqüente nas lesões malignas do que do tipo benigno. O tratamento consiste na excisão cirúrgica completa. O índice de recidiva e de metástases locais é elevado. As metástases distantes ocorrem geralmente nos pulmões, ossos, vísceras e cérebro (Mori et al ¹¹ 2002).

 

RELATO DE CASO

Paciente LGDS, 28 anos, gênero masculino, melanoderma, procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital de Urgências de Anápolis, queixando-se de um aumento de volume na região submandibular direita. Durante a anamnese, relatou uma história de longa evolução (aproximadamente quatro anos), indolor e sem alterações no seu estado geral.

Ao exame físico, notou-se uma lesão na região submandibular direita de consistência dura, móvel e indolor. O tecido epitelial não apresentava quaisquer sinais flogísticos ou de supuração.

Relatou ainda ter realizado biópsia em outro serviço, portando o resultado de Adenoma Pleomórfico.

(FIGURA 1)

Fotografia facial do paciente com aumento volumétrico na face, na região Submandibular direita

Foram solicitados exames imaginológicos (raidiografia norma lateral oblíqua da mandíbula, PA de face com a finalidade de detectar possível cálculo salivar) e também ultra-sonografia com a finalidade de avaliar os limites e tamanho real da lesão. (FIGURA 2)

Ultra sonografia demonstrando lesão expansiva arredondada na glândula submandibular direita com aspecto de neoplasia.

Foram solicitados exames laboratoriais pré-operatórios (hemograma completo, TS,TTPA,TAP, glicemia, creatinina, sódio e potássio). Os resultados estavam dentro do padrão de normalidade, sendo então programada a cirurgia para exérese do tumor e da glândula submandibular acometida. Paciente foi submetido à anestesia geral inalatória e endovenosa por intubação naso-traqueal.

. Foi feita infiltração de anestésico local com vasoconstritor, para auxiliar na hemostasia local. A incisão de 4 cm foi realizada no bordo inferior da mandíbula, coincidentemente à ruga natural do pescoço, devido à obtenção de um melhor resultado estético (FIGURA 3).

Incisão realizada com lâmina de bisturi número 15.

A pele foi divulsionada por dissecação, com tesoura de metzembaum, em todas as direções, promovendo um melhor relaxamento tecidual e conseqüente exposição da glândula envolvida. (FIGURA 4 e FIGURA 5)

Divulsão realizada para incisão do tecido subcutâneo

Músculo platisma exposto pela divulsão da pele e do tecido subcutâneo

Exposição e liberação da glândula submandibular dos tecidos adjacentes

 

Ao ultrapassar os planos anatômicos em direção à glândula, foi feita uma cuidadosa separação da mesma em relação aos tecidos vizinhos. (FIGURA 6) (FIGURA 7)

Pinça hemostática demonstrando a relação superior do linfonodo submandibular

Após a dissecação das estruturas anatômicas importantes foi realizado a ressecção do ducto da glândula submandibular. (FIGURA 8)

Dissecação da parte profunda da glândula submandibular com a ressecção do ducto.

Peça enviada ao exame Histopatológico

A estrutura glandular foi então removida e enviada para exame histopatológico. (FIGURA 9 )

Após a remoção, a sutura foi realizada por planos, até o fechamento dérmico por nylon 5-0.( FIGURA 10 e 11) Foi instituída a antibióticoterapia profilática (Cefazolina 1g, em intervalos de 8 horas, durante 48 horas, bem como substância analgésica (dipirona sódica 2 ml ) no caso de dor, e antiinflamatório (Tenoxican 40 mg) 1 vez ao dia, nas primeiras 48 horas. A remoção da sutura foi feita após 7 dias e o paciente foi acompanhado por trinta dias.(FIGURA 12) O resultado da peça enviada ao exame histopatológico, sendo confirmado o diagóstico anterior de Adenoma pleomórfico. As margens da peça estavam livres de células neoplásicas.(FIGURA 13 )

O paciente foi orientado sobre o controle por, no mínimo, dez anos.

Sutura realizada por camadas

Sutura da pele realizada com Fio de Nylon 00000

Pós-operatório com 7 dias.

Cortes histológicos mostrando neoplasia matura mista exibindo proliferação de estrutura mioepitelial, formando blocos irregulares. Existe ainda proliferação de estroma condróide e fibroso.

  DISCUSSÃO

O mais importante no tratamento do Adenoma Pleomórfico é o conhecimento do comportamento biológico do tumor, fator primeiro e determinante da terapêutica correta. (Freitas ⁶ 2006).

Em todos os autores consultados, existe um consenso de que os Adenomas Pleomórficos presentes na glândula submandibular necessitam da remoção do tumor com exérese da glândula. A permanência da glândula pode aumentar a possibilidade de recidiva e transformação maligna do tumor.

A malignização é rara e normalmente acontece em tumores com muito tempo de ocorrência; o tipo mais comum é o carcinoma ex adenoma pleomórfico (Kusafuka et al 2007).

O tratamento realizado buscou a remoção da glândula submandibular com a dissecação extracapsular do tumor, com 2 a 3 mm de tecido sadio circulante, baseado nos escritos do Prado & Salim ¹³ (2004) que cita propostas para um tratamento correto.

No caso descrito verificamos que as margens da biópsia estavam livres de células neoplásicas, de acordo com o laudo enviado pelo patologista. Essa afirmação é importante para se esperar um bom prognóstico, mas o caso deverá ser acompanhado por um período de no mínimo 10 anos.

Laskawi et al ¹⁰ (1995) concluem que cirurgias conservadoras que não removem todo o tumor seguramente podem se disseminar pelos tecidos ao redor, pelo motivo da cápsula tumoral não envolver completamente o tumor.

A palpação do tumor deve ser sempre feita comparando-se com o lado contra-lateral. No caso dos tumores benignos das glândulas submandibulares, à palpação geralmente apresentam-se como massas bem delimitadas, de consistência cística ou fibro-elástica, mobilidade conservada, com ou sem sinais flogísticos locais, ocorrendo sempre o oposto para os tumores malignos. O caso apresentado também mostra características semelhantes.

Os exames de imagem, determinam a extensão tumoral e o comprometimento de estruturas adjacentes, elucidando o melhor tipo de intervenção, no caso utilizado foi solicitado ultra-sonografia e exames radiológicos.

Em relação ao acesso, foi realizado, uma incisão submandibular abaixo da borda inferior da mandíbula, como preconizado por Ellis e Zide ³ (2006).

Neville et al ¹² (2004) citam que o paciente pode estar consciente da lesão por muitos meses ou anos, antes de procurar um diagnóstico. Este fato ocorreu no caso relatado em que o paciente só procurou um serviço de Cirurgia BucoMaxiloFacial após um período de evolução extenso.

 

CONCLUSÃO

De acordo com a literatura consultada, podemos concluir que o Adenoma Pleomórfico da glândula submandibular deve ser tratado com a remoção do tumor associado à remoção da glândula.

Existe a possibilidade de recidivas, desde que não sejam os componentes tumorais totalmente removidos.

A permanência da glândula submandibular pode aumentar a possibilidade de recidiva e transformação maligna do tumor.

Um controle pós-operatório de 10 anos deve ser mantido para confirmar a cura do paciente.

 

SUMMARY :

This article presents a case Pleomorfic adenoma located in the submandibular gland. The surgical treatment was accomplished in hospital environment, under general anesthesia, totally removing the lesion and the gland attacked by the neoplasm.

 

UNITERMS :

Pleomorphic adenoma, Salivary glands, Mixed Tumor

 

REFERENCIA BIBLIOGRAFIA

1. Courten A, Lombardi T, Samson J. Pleomorphic adenoma of the palate in a child: 9-year follow-up. Int. J. Oral. Maxilofac. Surg. 1996 25(4):293-295.

2. Ellis GL. Salivary gland neoplasms. Ear nose throat. 1984; 63:358-369.

3. Ellis III, E. Zide MF. A. Acessos cirúrgicos ao esqueleto facial. Editora Santos, 2006.

4. Erol B, Nedim O, Gulten U, Belgin G. A Massive pleomorphic adenoma of the submandibular salivary gland. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:1011-1014.

5. Eveson JW, Cawson RA. Salivary gland tumors. A review of 2.410 cases with particular reference to histological types, site, age and sex distribution. J. Pathol. 1985; 146:51-58.

6. Freitas R. Tratado de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Editora Santos, 2006.

7. Jackson SR, Roland NJ, Clarke RW, et al: Recurrent pleomorphic adenoma. J Laryngol otol 1993; 107:546.

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10. Laskawi R, Ellies M, Arglebe C, Schott A. Surgical management of benign tumors of the submandibular gland: A follow-up study. J.Oral. Maxillofac. Surg. 1995; 53:506-508.

11. Mori KS, Moraes LC, Watanabe S. Adenoma Pleomórfico no palato duro – revisao de literatura e relato de caso. Rev.Fac.Odont.Anápolis. 2002 Jul/dez; (4)2 94-97.

12. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral & Maxilofacial. Editora Guanabara koogan, 2004.

13. Prado R,Salim M. Cirurgia. Bucomaxilofacial – Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI, 2004.

14. Prado RF, Taveira LAS. Adenoma pleomorfo e carcinoma ex-adenoma pleomorfo: uma revisão clínica e morfológica. Rev Ciênc Odontol. Brás 2006; 9:18-26.

15. Regezi JÁ, Sciubba J. Oral Pathology. Lond, Saunders. 1993

16. Sapp JP. Patologia oral e maxilofacial contemporânea. Luso ciência. 1999; 10 345-347.

17. Shah GV. MR imaging of salivary glands. Magn Reson Imaging Clin N Am 2002; 10(4): 631-62.

18. Touquet R, Mackenzie IJ, Carruth JAS. Management of parotid pleomorphic adenoma. J.Oral. and Maxillofac. Surg. 1990; 28:404-8.

MIÍASE CUTÂNEA HUMANA COM ENVOLVIMENTO CAVITÁRIO ORBITAL: DESCRIÇÃO DE UM CASO CLÍNICO

 

Jamil Elias Dib1, Matheus Branco Elias Dib2, Pablo Gimenes Tavares3,
Frab Norbeto Bóscolo4, Raphael Navarro Aquilino5
1 Universidade Regional de Gurupi - UNIRG, Departamento de Odontologia, Gurupi, TO e
coordenador do Serviço de Cirurgia Maxilo-Facial do Hospital de Urgências de
Anápolis, GO
2 Universidade Santa Cecília - UNISANTA, Curso de Odontologia, Santos, SP
3 Universidade Regional de Gurupi - UNIRG, Departamento de Odontologia, Gurupi, TO e
Universidade de Taubaté - UNITAU, Taubaté, SP
4 Faculdade de Odontologia de Piracicaba - FOP/UNICAMP
5 Autor para contato: Universidade Regional de Gurupi - UNIRG, Departamento de
Odontologia, Gurupi, TO e Doutorando em Radiologia Odontológica da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba - FOP/UNICAMP; 63-3312-0175;
e-mail: raphaelnavarroaquilino@uol.com.br

 

RESUMO

As miíases cutâneas e cavitárias são patologias humanas freqüentemente
causadas pela infestação de larvas de moscas da ordem díptena, principalmente as Cochliomyia homnivorax e Dermatóbia hominis. As mesmas parasitam o homem quando encontram condições favoráveis, tais como feridas expostas, higiene oral e corporal deficiente, paciente em situações especiais, como epilépticos, alcoólatras, idosos com saúde geral debilitada, deficientes mentais e trabalhadores rurais em contato constante e direto com animais domésticos. Recursos de imagens, como tomografia computadorizada e outros, são essenciais para a localização e delimitação do comprometimento de estruturas ósseas e tecidos moles na região da lesão. O tratamento requer a remoção mecânica das larvas e, na maioria das vezes, o uso de substâncias químicas curativas e profiláticas das infecções secundárias havendo, na maioria das vezes, um bom prognóstico mas podendo eventualmente haver seqüelas e deformidades.

 

Introdução

A miíase é uma patologia parasitária comum em animais domésticos (BALIGA, DAVIS, RAJASEKHAR, 2001) sendo ocasionada através da infestação pelas larvas de moscas, principalmente as Cochliomyia homnivorax que obrigatoriamente parasitam os mamíferos, incluindo o homem. O termo miíase (grego myia,mosca e iasis, afecção, moléstia) inicialmente foi introduzido por F.W Hope (ÇAÇA et al., 2003) e se refere à invasão dos tecidos por ovos ou larvas de moscas da ordem Díptera. As larvas depositam seus ovos em tecidos doentes e necróticos, mas podem fazê-los em zonas do corpo aparentemente sãs. Trata-se de um tipo de patologia muito freqüente nos pacientes de regiões tropicais, que possuem nível sócio econômico baixo, de íntimo contato com animais, ou ainda naqueles com higiene corporal precária, alcoólatras, pacientes epilépticos e em deficientes mentais ou saúde geral debilitada (ÇAÇA et al., 2003; COUPPIÉ et al., 2005).

A miíase cutânea ou cavitária pode provocar destruição maciça dos tecidos cutâneos ou cavitários como as cavidades bucal, nasal, ocular ou sinusais e
ainda estar acompanhada por intensas reações inflamatórias e infecciosas secundárias, sofrendo o paciente o risco de desenvolver uma bacteremia ou septicemia em virtude de uma infecção secundária  (COUPPIÉ et al., 2005).

O diagnóstico quando acomete a cavidade bucal consiste principalmente no seu aspecto clínico e alguns recursos imaginológicos como exames por tomografia computadorizada podem ou devem ser usados dependendo da gravidade do caso para verificar a extensão do compromotimento e relação do tecido ósseo com o tecido mole.

O tratamento basicamente consiste de forma mecânica, ou seja, na remoção das larvas uma por uma. Em casos onde as larvas se localizam mais profundamente nos tecidos, como na orelha média e cavidades nasais e sinusais, torna-se necessário o uso de medicamentos, como o óleo canforado, occiunureto de mercúrio, entre outros, para que as larvas migrem para a superfície facilitando sua remoção. O uso da ivermectina via oral ou tópica pode ser usado como tratamento medicamentoso para erradicação das larvas (COUPPIÉ et al., 2005).

O objetivo deste trabalho é ilustrar um caso clínico de um paciente acometido por miíase envolvendo cavidade orbitária descrevendo suas condições clínicas e achados radiográficos em imagens por tomografia computadorizada, bem como descrever o tratamento proposto e sua proservação.

 

Caso clínico

Paciente M.C., 32 anos, sexo masculino, leucoderma, apresentando queixas de dor e tontura foihospitalizado no hospital de Urgências de Goiânia – estado de Goiás. Ao exame clínico foi observado um grande ferimento envolvendo quase totalidade da hemiface direita e região de órbita e apresentando umagrande quantidade de tecido necrótico, odor fétido e alguns pontos hemorrágicos com presença de pequenaslarvas vivas em meio à lesão (figura 1). Durante a anamnese, o paciente não soube informar com exatidão sobre as causas do problema. O mesmo também se apresentava febril com um quadro moderado de desidratação e subnutrição onde suas condições clínicas gerais estavam debilitadas com alguns sinais e sintomas de toxemia como dispnéia, taquicardia, perda de apetite, sudorese e palidez cutânea. Os exames laboratoriais revelaram uma leucocitose e neutrofilia com curva de desvio à esquerda sugestivo de um padrão de bacteremia.

Aspecto inicial do paciente ao chegar ao departamento de emergência. Note as larvas sobre a
ferida e o aspecto de tecido necrótico ao redor.

A conduta imediata foi hidratar o paciente com solução glicofisiológica de 500 ml de soro glicosado a 5% e 1200ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%. Foi administrado, além do soro, 2 ml de dipirona e uma associação de gentamicina na concentração de 80 mg por via endovenosa nos intervalos de 8 em 8 horas. Ceftriaxona na concentração de 2g foi aplicado
também por via endovenosa uma vez ao dia, e ainda a solução de metronidazol também por via endovenosa na concentração de 500 mg em intervalos de 6 em 6 horas. Esta conduta empírica deveu-se ao fato do quadro infeccioso e com o objetivo de atingir as bactérias gram positivas, gram negativas e também os anaeróbios, o que foi posteriormente confirmada através da cultura e antibiograma.

O paciente foi submetido a exames por imagens utilizando tomografia computadoriza da face (TC) em cortes axiais com matriz de 512x5212 pixels e janelas para tecido ósseo e tecido mole. Nas imagens observou-se total envolvimento da cavidade orbitária direita, com presença de uma massa homogênea semelhante à tecido mole na região de globo ocular e estruturas anexas (figuras 2A e 2B). A parede da fossa nasal direita estava preservada. No procedimento de emergência foi obtida uma radiografia PA de tórax onde as estruturas observadas encontravam-se dentro dos padrões de normalidade.

Concluído os exames imaginológicos, o paciente foi conduzido ao centro cirúrgico para o debridamento da ferida e remoção das larvas. O procedimento foi feito sob sedação e infiltração anestésica local com solução de cloridrato de lidocaína a 3% com norepinefrina.

As larvas foram removidas usando pinça clínica e manobra de dissecação com tesouras de Metzembaum e pinças hemostáticas (figura 3). Durante o ato cirúrgico, um fragmento de tecido foi retirado para realização de exame histopatológico para exclusão de qualquer neoplasia, o que confirmou apenas um estado de caráter inflamatório

 

 

 

 

 

 

 

A- Corte axial em TC. Note a presença de massa homogenia na região de globo ocular direito e a parede da fossa nasal preservada; B- janela para tecidos moles. Observe o total comprometimento
cavidade orbitária direita.

 Quantidade de larvas removidas da ferida.

Para a cicatrização e descontaminação total da ferida, colocou-se uma camada de iodofórmio e uma camada de açúcar cristalizado (figuras 4A e 4B). A partir do segundo dia pós-operatório foram realizados curativos diretos, lavando exaustivamente a ferida com solução fisiológica a 0,9 % e mantiveram-se os curativos com iodofórmio e açúcar durante cinco dias juntamente com administração de 10 g /ml de Ivermectina por via endovenosa em períodos de três vezes ao dia durante três dias. Foram removidas, neste intervalo, aproximadamente 33(trinta e três) larvas mortas. A partir do sexto dia os curativos foram substituídos pelo gel hidratante de alginato de cálcio e sódio e carboximetilcelulose (SAF- GEL –Bristol-Meyers-Squibb) devido o mesmo possui a capacidade de hidratar os
tecidos e também auxiliar na remoção dos exudatos.

O período de administração tópica do respectivo medicamento foi de vinte e um dias enquanto o paciente permaneceu hospitalizado. O tratamento com antibacterianos foi mantido por dez dias.

 

 

A- Camada de Iodofórmio antes da colocação do açúcar; B- Açúcar cristalizado sobre a ferida.

 

O paciente foi devidamente proservado e não houve nenhuma complicação em relação ao andamento do tratamento, bem como se observou a cicatrização total da ferida em 6 meses. Notou-se apenas o omprometimento estético devido à perda de tecido epitelial e conjuntivo ao redor da ferida, sendo que, posteriormente, o paciente foi encaminhado para correção plástica da cicatriz e confecção de prótese bucomaxilo- facial. (figuras 5A e 5B.)

 

 

A- Período de cicatrização da ferida (20 dias); Cicatrização total da ferida (6 meses). Note o comprometimento estético da região.

Discussão

Alguns casos de localizações raras de miíase têm sidos descritos comprometendo a cavidade bucal, cavidade nasal e região gengivo-alveolar. Alguns casos de miíase nasal são causados por diversas espécies de dípteros, como por exemplo, a Cochilomyia. A semelhança do agente Lucilia homnivorax deCoquerel (mosca varejeira) também pode provocar enganos no diagnóstico diferencial do agente causador.

Para Davis e Shuman (1982), as pessoas que viajam para zonas tropicais podem infestar-se por várias espécies da família Calliphoridae, Phoenicia, Phormia e Lucilia, causando feridas e osteomielites.

Quesada, Navarrete e Maeso (1990) descreveram um caso de miíase nasal e detectaram também a presença do Oestrus ovis invadindo, inclusive, os seios maxilares.

Denion et al. (2004), num estudo retrospectivo de oftamomiíase externa, afirmaram que a Dermatobia hominis é o agente causador da maioria das miíases humanas. Outros trabalhos como os de Çaça Ihsan et al. (2003), Couppié (2005), Shinohara et al.(2004),Neira, Muñoz e Cantero (2002), citaram também a Cochliomyia homnivorax como as principais causadoras das míiases humanas cavitárias ou cutâneas nas regiões tropicais. Gregory et al. (2004)e Baliga, Davis, Rajasekhar (2001), relatam que a maioria dos casos de miíase orbitária é causada pela família de mosca Oestrus ovis. Não realizamos o estudo de identificação das larvas pelo fato de que, o tratamento, independente da sua espécie, segundo a literatura pesquisada, não difere entre as mesmas. O caso relatado é compatível com os citados na literatura em que estudamos no que se refere aos sinais e sintomas, desconforto e presença de secreção. Segundo Çaça et al. (2003), os distúrbios podem ser benignos e até assintomático, mas dependendo do grau de infestação, podem tornar-se sérios, desagradáveis e até levar à
morte.

Quanto ao tratamento, tem-se tentado vários métodos como a remoção mecânica e debridamento e administração medicamentosa para combater infecções secundárias e dor, segundo os autores consultados. Normalmente,
deve-se observar o quadro clínico do doente e condições de higiene e, posteriormente, proceder a remoção mecânica das larvas, remoção dos tecidos necróticos e uso de medicamentos tópicos e sistêmicos (COUPPIÉ et al., 2005). O tratamento sistêmico no combate às infecções secundárias e também no cobate às larvas de localização cavitária é atualmente utilizada (COUPPIÉ et al., 2005; DAVIS e SHUMAN, 1982; DENION et al., 2004, EVERRETT, DE VILLEZ, LEWIS, 1977; RIBEIRO et al., 2001) e recomendam o uso de antimicrobianos no combate a infecções secundárias
e a ivermectina para extermínio de larvas intracavitárias. Rodriguez et al. (2003), relataram um caso de miíase associada a carcinoma basocelular de órbita, e tratado também com ivermectina previamente ao ato cirúrgico, concluindo que a mesma pode ser utilizada com eficácia no tratamento de miíase orbitária. Já Baliga et al.(2001) descrevem o uso de aplicação local de óleo de turpentina nas primeiras 48 horas, éter e clorofórmio e, após, remoção mecânica das larvas. No caso clínico apreseantado, a escolha da associação do açúcar cristalizado (empírico) teve a finalidade de contribuir
com a drenagem de secreção seropurulenta, já que o mesmo, com suas características hidrófilas, promovem uma desidratação do meio e também um desequilíbrio osmótico dos microrganismos. Além disso, o açúcar contribui para o desenvolvimento e maturação do tecido de granulação e também formação de fibras colágenas (HADDAD, BRUSCHI, MARTINS, 2000). Para Haddad, Bruschi e Martins (2000), em casos de incisões cirúrgicas infectadas, o açúcar cristal não influenciou no seu processo de cicatrização quando em indivíduos desnutridos, obesos e com idade avançada.

 

Já o iodofórmio possui ação bactericida e antiséptica, sendo auxiliar na reparação tecidual. Salientamos também que não encontramos estudos que utilizaram o açúcar com coadjuvante no tratamento de cicatrização de feridas causadas por miíase.

 

Conclusões

- As miíases cutâneas ou cavitárias humanas têm o mesmo agente etiológico, variando em algumas famílias de dípteros e comprometem indivíduos que apresentam um baixo padrão sócio-econômico, em traumatismos com solução de continuidade dos tecidos, que possuem higiene corporal precária associado às vezes ao alcoolismo, paciente epiléptico, debilidade senil, seqüelados de AVC isquêmico ou ainda as doenças granulomatosas como a leishmaniose, a hanseníase, bem como aqueles indivíduos em íntimo contato com animais domésticos.

- As formas de tratamento incluem desde a remoção mecânica das larvas, remoção dos tecidos e restos necróticos, recuperação do bom estado geral
do paciente, prevenção de infecções secundárias e a profilaxia com a ivermectina oral ou sistêmica.

- O tratamento deve ser escolhido segundo a complexidade de cada caso, levando em consideração a área atingida e às condições locais e gerais de cada paciente.

- Recursos de imagens são essenciais para a localização e delimitação do comprometimento ósseo e de tecidos moles na região da lesão.

REFERÊNCIAS

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11 PRATA, M.B; HADDAD,C.M.; GOLDENBERG, S.; SIMÖES,M.J.; MOURA, A.R.;TRABULSI, L.R. Uso tópico do acúcar em ferida cutânea: estudo experimental em rato. Acta cir.brás, v.3, n. 2, p.43-8, 1988.

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14 RODRIGUEZ, M.E.L.; AOKI, L.; NICOLETTI, A.G.; MATAYOSHI, S.; FERNANDES, J.B.V.D. Ivermectina no tratamento de miíase orbitária: relato de caso. Arq. Bras Oftalmol, v. 66, n. 4, p.519-21, 2003.

15 SHINOHARA, E.H.; MARTINI, M.Z.; OLIVEIRA NETO, H.G.; TAKAHASHI, A. Oral myiasis atreated with ivermectin: case report. Braz. Dent. J., v.15, n.1, p.79-81, 2004.

Transposição do plexo nervoso alveolar inferior para fixação de implantes

 

JOÃO LOPES TOLEDO-FILHO **
CLÓVIS MARZOLA ***
IVÁN LEONARDO SÁNCHEZ-TORO ****
JOÃO LOPES TOLEDO-NETO *****

_________________________________________________________________________________________
* Monografia apresentada como parte dos requisitos para a conclusão do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru.
** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru. Professor do Curso de Residência e Orientador do trabalho.
*** Professor Titular de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru Aposentado. Professor do Curso de Residência e Orientador Adjunto do trabalho. Professor de Cirurgia da UNIP de Bauru.
**** Autor da Monografia, concluente do Curso e aspirante ao título de Especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
***** Professor de Cirurgia da UNIP de Bauru.

RESUMO

A transposição no nervo alveolar inferior (NAI) é uma técnica cirúrgica praticada há várias décadas com diversas finalidades, antes de ser introduzida para colocação de implantes. Também, já havia preocupação com as eventuais alterações neurosensoriais provocadas por esses procedimentos, decorrentes da manipulação de feixes nervosos e, foram assim estabelecidos vários métodos para serem avaliadas essas alterações. A transposição do NAI é uma das opções para a reabilitação protética de pacientes com defeitos ósseos ou reabsorção alveolar moderada ou mesmo severa, posterior ao forame mentoniano e, que têm intolerabilidade às próteses removíveis. Outras possibilidades são as enxertias ósseas, os implantes curtos, a colocação do implante vestibular ao canal alveolar, o uso de implantes mais enxertos de material implantar sobre o rebordo e, mais recentemente a osteogênese por distração. São contra-indicadas, essas manobras, em pacientes com alterações sistêmicas que possam comprometer sua integridade e os resultados dessa cirurgia, tais como, discrasias sangüíneas, osteoporose, diabetes não controlado, sendo também relevantes às alterações de comportamento. Este trabalho procura mostrar através da técnica cirúrgica que todo cirurgião especialista tem amplas condições de realizar esse procedimento com inteiro sucesso.

 

INTRODUÇÃO

A transposição no nervo alveolar inferior (NAI) é uma técnica cirúrgica praticada há várias décadas com diversas finalidades, antes de ser introduzida para colocação de implantes. Já se realizava essa cirurgia para aumento e plastias de rebordo alveolar (01, 17) e, correções de más oclusões (14, 19, 23), sendo indicada ainda para preservação e reparação do nervo em ressecções mandibulares.

 

Também, já havia preocupação com as eventuais alterações neurosensoriais provocadas por esses procedimentos, decorrentes da manipulação de feixes nervosos e, foram assim estabelecidos vários métodos para serem avaliadas essas alterações (05, 20, 33). Diversos autores já destacavam que além da cirurgia ser criteriosamente indicada deveria haver pleno esclarecimento e concordância do paciente, com relação ao tipo de procedimento com suas possíveis e quase inevitáveis seqüelas (01, 14, 17, 19, 23).

 

O primeiro relato de transposição de nervo alveolar para colocação de implantes pertence à JENSEN; NOCK, 1987 (13), que já ilustravam as duas principais variações da técnica, envolvendo o forame mentoniano ou não. As primeiras casuísticas relatadas na literatura (25), propondo a técnica de transposição do NAI (com envolvimento do forame mentoniano), além do relato de casos apenas com a transposição parcial (lateralização) do feixe neurovascular (30).

 

A transposição do NAI é uma das opções para a reabilitação protética de pacientes com defeitos ósseos ou reabsorção alveolar moderada ou mesmo severa, posterior ao forame mentoniano e, que têm intolerabilidade às próteses removíveis (25, 26, 27). Outras possibilidades são as enxertias ósseas, os implantes curtos, a colocação do implante vestibular ao canal alveolar, o uso de implantes mais enxertos de material implantar sobre o rebordo (09) e, mais recentemente a osteogênese por distração (32). São contra-indicadas, essas manobras, em pacientes com alterações sistêmicas que possam comprometer sua integridade e os resultados dessa cirurgia, tais como, discrasias sangüíneas, osteoporose, diabetes não controlado, sendo também relevantes às alterações de comportamento.

As principais vantagens da transposição do NAI em relação à colocação de implantes sobre ou ao lado do canal alveolar são de menor necessidade de mensurações exatas, baixo risco de lesão durante a perfuração ou por compressão, possibilidade de fixar implante mais longos e, com melhor estabilidade inicial. Possibilita assim, melhor organização das linhas de tensão, pela fixação na cortical basal (12, 25, 30), levando a um aumento da resistência às forças oclusais e, uma boa proporção entre o implante e a prótese (28).

Permite além do mais uma orientação correta dos implantes pela possibilidade de visão direta (28) e, utilizando-se das corticais o implante fica rodeado de osso de melhor qualidade, ao contrário dos implantes colocados com material implantar sobre o rebordo (09). Quanto aos métodos de reconstrução com enxertos, a transposição é um procedimento relativamente simples, sem necessidade de áreas doadoras, anestesia geral, baixa morbidade, resultados estáveis (06, 13, 25), além de apresentar um custo menor.

Como desvantagens à transposição do NAI, não recupera a anatomia do rebordo alveolar, fragiliza temporariamente a mandíbula (15) e, principalmente envolve o risco de que as eventuais alterações sensoriais (hipoestesia e parestesia) sejam permanentes (02, 34).

No planejamento, além de envolver os procedimentos de rotina para a colocação de implantes, na avaliação do paciente deve-se ter especial atenção para as características anatômicas do canal mandibular e do forame mentoniano.

As principais relações do canal mandibular são:

1. O canal mandibular tem trajeto oblíquo, estando na região de molar próximo à cortical lingual e na região de pré-molares aproxima-se da tábua vestibular. As medidas médias do canal à cortical vestibular externa são de 6 mm na região de molares, diminuindo para 2,5mm na região de pré-molares.

2. No sentido vertical a distância do canal ao rebordo basal esterno inicia-se no forame mentoniano com uma média de 17 mm e diminui progressivamente até na região de molares com valores médios de 7,3 mm, voltando a aumentar na região mais posterior do corpo mandibular.

3. O canal possui diâmetro médio de 3,7mm e à medida que se aproxima do forame mentoniano diminui para 2,9mm (31). No trajeto final do canal mandibular ocorre uma divisão em canal incisivo e, a saída do nervo mentoniano, que poder variar formando uma curva (03).
Radiograficamente, além do planejamento para os implantes, são avaliados todo o trajeto do nervo alveolar e a posição do forame mentoniano, utilizando-se da ortopantomografia, ou ainda de tomografia computadorizada (16).
Pode-se com isso fazer um traçado predicativo do local das osteotomias e, na tomografia, avaliar densidade do osso medular, a espessura das corticais e, as medidas precisas da posição do canal mandibular em todo seu trajeto

Fig. 1 - Radiografia ortopantomográfica mostrando o traçado do canal do nervo alveolar inferior.

Um fator fundamental na indicação dessa técnica cirúrgica é o pleno esclarecimento do paciente de outras possibilidades de reabilitação protética, tais como próteses removíveis, extração dos dentes remanescentes e fixação de implantes na região anterior da mandíbula (07, 08), enxertos e, das possíveis seqüelas decorrentes da manipulação do NAI, além do consentimento escrito (01, 02, 06, 09, 13, 18, 25, 28, 30).

TÉCNICA CIRÚRGICA

Estudo radiográfico perfeito para a concretização da manobra cirúrgica, levando-se em consideração todos os detalhes da localização do plexo alveolar inferior e suas relações anatômicas (Figs. 2 e 3).
Este procedimento pode ser realizado sob anestesia local, podendo ser associado à prescrição de ansiolíticos ou à sedação. Recomenda-se o uso de anestésicos locais potentes, como a bupivacaine, tendo em vista que é um procedimento que em mãos experientes demora em média duas a três vezes o tempo necessário para a fixação dos implantes (24).

 

 

Figs. 2 e 3 – Aspecto radiográfico mostrando a perfeita localização do plexo alveolar inferior com as medidas corretas para a manobra cirúrgica com a localização do implante.

A incisão deve ser linear sobre a crista alveolar, iniciada no trígono retromolar e, com pequeno desvio para lingual, segue em direção à região do canino, sendo acompanhada de uma extensão no rebordo alveolar vestibular anterior ao canino, como forma de garantir um retalho que irá cobrir todo o defeito ósseo, protegendo-o de fenestrações ou de infecções. Uma vez descolado o retalho localiza-se o forame mentoniano e libera-se com extremo cuidado o periósteo do feixe no nervo mentoniano (Fig. 4).

 

Fig. 4 - Após a incisão o retalho totalmente afastado, mostrando o forame mentoniano já perfeitamente liberado do periósteo.

As osteotomias são demarcadas com brocas esféricas pequenas e a seguir, completadas com brocas fenestradas ou serras reciprocantes e oscilantes, descolando-se a cortical vestibular com cinzéis delicados. A remoção do osso medular e da parede do canal mandibular realiza-se com curetas delicadas. A manipulação do NAI exige o uso de instrumentos de contorno suaves e tiras de látex (35) (Figs. 5, 6 e 7).

O tamanho e a localização das osteotomias irá depender da técnica adotada. A transposição do NAI consiste numa osteotomia ao redor do forame mentoniano, removendo-o e, a seguir, a confecção de uma janela óssea posterior seguindo o trajeto do canal mandibular (25).

 

 

 

Figs. 5, 6 e 7 - A osteotomia completa com a remoção da medular. Essa remoção do osso medular e da parede do canal mandibular realiza-se com curetas delicadas. A manipulação do NAI exige o uso de instrumentos de contorno suaves e tiras de látex, com sua transposição.

 

 

 

Figs. 8, 9 e 10 - Os implantes já perfeitamente fixados, com a suave deposição do plexo alveolar inferior na sua loja cirúrgica.

Uma vez localizado o canal mandibular sua parede é cuidadosamente retirada, liberando-se progressivamente o feixe neurovascular. Eventualmente, por uma outra técnica há necessidade de se realizar a transposição do nervo incisivo para se obter um afastamento satisfatório do NAI. Após o afastamento do feixe, realiza-se a fixação dos implantes, seguindo o protocolo correspondente, utilizando-se da cortical basal ou não, para obter uma melhor estabilidade inicial (24, 30) (Figs. 8, 9 e 10). Na seqüência o NAI é acomodado passivamente na loja óssea quando apenas lateralizado (12, 29).

Existem ressalvas quanto à colocação de materiais implantares pela possibilidade de infecções e, uma vez que o defeito ósseo é coberto completamente pelo periósteo haverá reparação dessa área (09). Alguns autores indicam a colocação de membranas para dar maior sustentação do retalho sobre a janela formada (30). O preenchimento da cavidade com osso particulado assim como o recobrimento do local com uma barreira biológica é um procedimento que traz bons resultados (Figs. 11 e 12).

 

 

Figs. 11 e 12 – O osso particulado preenchendo perfeitamente a cavidade e, sendo recoberta toda a região com a barreira biológica.

A manobra cirúrgica conclui-se com a sutura, tomando-se o cuidado de ocluir perfeitamente toda a loja cirúrgica e os implantes (Fig. 13).

 

Fig. 13 – A sutura realizada ocluindo-se perfeitamente toda a cirurgia.

 

No pós-operatório são prescritas as orientações com o ferimento cirúrgico, antibioticoterapia, antiinflamatórios e analgésicos. São avaliadas periodicamente as alterações sensoriais e sua evolução, além dos controles radiográficos dos implantes (Fig. 14).

 

Fig. 14 - Controle radiográfico ortopantomográfico dos implantes e da alteração na anatomia mandibular.

A transposição do NAI geralmente causa alguns degraus de alterações sensoriais, sendo os mais comuns a hipoestesia (perda parcial da sensibilidade), a parestesia (resposta anormal a estímulos) (33).

A lesão nervosa ocorre devido à isquemia provocada pela distensão do nervo durante o procedimento cirúrgico (11) ou pela compressão/distensão crônica do mesmo após a cirurgia (21).

A avaliação clínica dessas alterações consiste:

1. no questionamento do paciente quanto à perda sensorial, a severidade dos distúrbios sensoriais, o grau de recuperação pós-operatória e, sua opinião sobre o custo-benefício desse procedimento (21).
2. em avaliações da sensibilidade nervosa, constituída de testes de sensibilidade térmica e, principalmente, da sensibilidade tátil através do toque, da discriminação do sentido do toque e, da discriminação dos dois pontos (20). Pode ainda utilizar-se de testes eletrofisiológicos para avaliar se há condução nervosa e, a velocidade da mesma (21, 33).

O tempo de carga dos implantes normalmente é postergado para 6 a 8 meses após a fixação dos implantes (10), devido à remoção de estrutura óssea na região entre as corticais superior e basal (Figs. 15, 16 e 17).

Os implantes fixados juntamente com a transposição do NAI apresentam taxa de sucesso semelhante aos implantes fixados sem auxílio de outras técnicas e, excetuando as alterações sensoriais, as complicações relatadas na literatura também são comuns àquelas presentes nas fixações de implantes sem uso de técnicas avançadas.

Fig. 15 – Aspecto clínico oito meses após a colocação dos implantes e da transposição do plexo nervoso.

 

Fig. 16 – Aspecto clínico do caso antes da colocação da prótese.

 

 

Fig. 17 – Aspecto clínico do caso após a colocação da prótese.

 

CONCLUSÕES

A transposição do nervo alveolar inferior não é um procedimento de última escolha. Trata-se de uma técnica cirúrgica com indicações específicas, e que obtêm ótimos resultados. Como o cirurgião Bucomaxilofacial geralmente já está familiarizado com os princípios cirúrgicos envolvidos, do ponto de vista puramente cirúrgico essa cirurgia não é o último recurso e, além disso, as outras opções de tratamento, também, envolvem diversos riscos. Para que a indicação desta técnica seja adequada primeiramente o paciente deve ter pleno esclarecimento das outras possibilidades de reabilitação e das possíveis seqüelas, além de concordar com o tratamento proposto.

Em relação às diversas variações propostas para esse procedimento é ponto pacífico, quanto às osteotomias, que devem permitir suficiente visualização do NAI, porém terem o menor tamanho necessário para não fragilizar a mandíbula e, facilitar o reparo ósseo, tomando-se especial atenção para preservar o máximo de osso acima do canal, para não interferir na estabilidade do implante e fragilizar a mandíbula. Essas osteotomias devem ser feitas em bloco, porque o desgaste progressivo com brocas além de tornar a manipulação do nervo mais difícil, facilita a lesão do mesmo.

A escolha da lateralização ou da transposição, além da indicação formal, depende mais da familiaridade do cirurgião com a técnica, uma vez que tanto são obtidos resultados satisfatórios e insatisfatórios com essas duas variações, ou seja, os resultados satisfatórios estão diretamente relacionados à habilidade da equipe cirúrgica em manipular o NAI com o mínimo de tracionamento.

 

 

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