sexta-feira, 14 de março de 2008

MIÍASE CUTÂNEA HUMANA COM ENVOLVIMENTO CAVITÁRIO ORBITAL: DESCRIÇÃO DE UM CASO CLÍNICO

 

Jamil Elias Dib1, Matheus Branco Elias Dib2, Pablo Gimenes Tavares3,
Frab Norbeto Bóscolo4, Raphael Navarro Aquilino5
1 Universidade Regional de Gurupi - UNIRG, Departamento de Odontologia, Gurupi, TO e
coordenador do Serviço de Cirurgia Maxilo-Facial do Hospital de Urgências de
Anápolis, GO
2 Universidade Santa Cecília - UNISANTA, Curso de Odontologia, Santos, SP
3 Universidade Regional de Gurupi - UNIRG, Departamento de Odontologia, Gurupi, TO e
Universidade de Taubaté - UNITAU, Taubaté, SP
4 Faculdade de Odontologia de Piracicaba - FOP/UNICAMP
5 Autor para contato: Universidade Regional de Gurupi - UNIRG, Departamento de
Odontologia, Gurupi, TO e Doutorando em Radiologia Odontológica da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba - FOP/UNICAMP; 63-3312-0175;
e-mail: raphaelnavarroaquilino@uol.com.br

 

RESUMO


As miíases cutâneas e cavitárias são patologias humanas freqüentemente
causadas pela infestação de larvas de moscas da ordem díptena, principalmente as Cochliomyia homnivorax e Dermatóbia hominis. As mesmas parasitam o homem quando encontram condições favoráveis, tais como feridas expostas, higiene oral e corporal deficiente, paciente em situações especiais, como epilépticos, alcoólatras, idosos com saúde geral debilitada, deficientes mentais e trabalhadores rurais em contato constante e direto com animais domésticos. Recursos de imagens, como tomografia computadorizada e outros, são essenciais para a localização e delimitação do comprometimento de estruturas ósseas e tecidos moles na região da lesão. O tratamento requer a remoção mecânica das larvas e, na maioria das vezes, o uso de substâncias químicas curativas e profiláticas das infecções secundárias havendo, na maioria das vezes, um bom prognóstico mas podendo eventualmente haver seqüelas e deformidades.

 

Introdução


A miíase é uma patologia parasitária comum em animais domésticos (BALIGA, DAVIS, RAJASEKHAR, 2001) sendo ocasionada através da infestação pelas larvas de moscas, principalmente as Cochliomyia homnivorax que obrigatoriamente parasitam os mamíferos, incluindo o homem. O termo miíase (grego myia,mosca e iasis, afecção, moléstia) inicialmente foi introduzido por F.W Hope (ÇAÇA et al., 2003) e se refere à invasão dos tecidos por ovos ou larvas de moscas da ordem Díptera. As larvas depositam seus ovos em tecidos doentes e necróticos, mas podem fazê-los em zonas do corpo aparentemente sãs. Trata-se de um tipo de patologia muito freqüente nos pacientes de regiões tropicais, que possuem nível sócio econômico baixo, de íntimo contato com animais, ou ainda naqueles com higiene corporal precária, alcoólatras, pacientes epilépticos e em deficientes mentais ou saúde geral debilitada (ÇAÇA et al., 2003; COUPPIÉ et al., 2005).


A miíase cutânea ou cavitária pode provocar destruição maciça dos tecidos cutâneos ou cavitários como as cavidades bucal, nasal, ocular ou sinusais e
ainda estar acompanhada por intensas reações inflamatórias e infecciosas secundárias, sofrendo o paciente o risco de desenvolver uma bacteremia ou septicemia em virtude de uma infecção secundária  (COUPPIÉ et al., 2005).


O diagnóstico quando acomete a cavidade bucal consiste principalmente no seu aspecto clínico e alguns recursos imaginológicos como exames por tomografia computadorizada podem ou devem ser usados dependendo da gravidade do caso para verificar a extensão do compromotimento e relação do tecido ósseo com o tecido mole.


O tratamento basicamente consiste de forma mecânica, ou seja, na remoção das larvas uma por uma. Em casos onde as larvas se localizam mais profundamente nos tecidos, como na orelha média e cavidades nasais e sinusais, torna-se necessário o uso de medicamentos, como o óleo canforado, occiunureto de mercúrio, entre outros, para que as larvas migrem para a superfície facilitando sua remoção. O uso da ivermectina via oral ou tópica pode ser usado como tratamento medicamentoso para erradicação das larvas (COUPPIÉ et al., 2005).


O objetivo deste trabalho é ilustrar um caso clínico de um paciente acometido por miíase envolvendo cavidade orbitária descrevendo suas condições clínicas e achados radiográficos em imagens por tomografia computadorizada, bem como descrever o tratamento proposto e sua proservação.

 

Caso clínico


Paciente M.C., 32 anos, sexo masculino, leucoderma, apresentando queixas de dor e tontura foihospitalizado no hospital de Urgências de Goiânia – estado de Goiás. Ao exame clínico foi observado um grande ferimento envolvendo quase totalidade da hemiface direita e região de órbita e apresentando umagrande quantidade de tecido necrótico, odor fétido e alguns pontos hemorrágicos com presença de pequenaslarvas vivas em meio à lesão (figura 1). Durante a anamnese, o paciente não soube informar com exatidão sobre as causas do problema. O mesmo também se apresentava febril com um quadro moderado de desidratação e subnutrição onde suas condições clínicas gerais estavam debilitadas com alguns sinais e sintomas de toxemia como dispnéia, taquicardia, perda de apetite, sudorese e palidez cutânea. Os exames laboratoriais revelaram uma leucocitose e neutrofilia com curva de desvio à esquerda sugestivo de um padrão de bacteremia.


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Aspecto inicial do paciente ao chegar ao departamento de emergência. Note as larvas sobre a
ferida e o aspecto de tecido necrótico ao redor.

A conduta imediata foi hidratar o paciente com solução glicofisiológica de 500 ml de soro glicosado a 5% e 1200ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%. Foi administrado, além do soro, 2 ml de dipirona e uma associação de gentamicina na concentração de 80 mg por via endovenosa nos intervalos de 8 em 8 horas. Ceftriaxona na concentração de 2g foi aplicado
também por via endovenosa uma vez ao dia, e ainda a solução de metronidazol também por via endovenosa na concentração de 500 mg em intervalos de 6 em 6 horas. Esta conduta empírica deveu-se ao fato do quadro infeccioso e com o objetivo de atingir as bactérias gram positivas, gram negativas e também os anaeróbios, o que foi posteriormente confirmada através da cultura e antibiograma.

O paciente foi submetido a exames por imagens utilizando tomografia computadoriza da face (TC) em cortes axiais com matriz de 512x5212 pixels e janelas para tecido ósseo e tecido mole. Nas imagens observou-se total envolvimento da cavidade orbitária direita, com presença de uma massa homogênea semelhante à tecido mole na região de globo ocular e estruturas anexas (figuras 2A e 2B). A parede da fossa nasal direita estava preservada. No procedimento de emergência foi obtida uma radiografia PA de tórax onde as estruturas observadas encontravam-se dentro dos padrões de normalidade.


Concluído os exames imaginológicos, o paciente foi conduzido ao centro cirúrgico para o debridamento da ferida e remoção das larvas. O procedimento foi feito sob sedação e infiltração anestésica local com solução de cloridrato de lidocaína a 3% com norepinefrina.


As larvas foram removidas usando pinça clínica e manobra de dissecação com tesouras de Metzembaum e pinças hemostáticas (figura 3). Durante o ato cirúrgico, um fragmento de tecido foi retirado para realização de exame histopatológico para exclusão de qualquer neoplasia, o que confirmou apenas um estado de caráter inflamatório

 

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A- Corte axial em TC. Note a presença de massa homogenia na região de globo ocular direito e a parede da fossa nasal preservada; B- janela para tecidos moles. Observe o total comprometimento
cavidade orbitária direita.

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 Quantidade de larvas removidas da ferida.

Para a cicatrização e descontaminação total da ferida, colocou-se uma camada de iodofórmio e uma camada de açúcar cristalizado (figuras 4A e 4B). A partir do segundo dia pós-operatório foram realizados curativos diretos, lavando exaustivamente a ferida com solução fisiológica a 0,9 % e mantiveram-se os curativos com iodofórmio e açúcar durante cinco dias juntamente com administração de 10 g /ml de Ivermectina por via endovenosa em períodos de três vezes ao dia durante três dias. Foram removidas, neste intervalo, aproximadamente 33(trinta e três) larvas mortas. A partir do sexto dia os curativos foram substituídos pelo gel hidratante de alginato de cálcio e sódio e carboximetilcelulose (SAF- GEL –Bristol-Meyers-Squibb) devido o mesmo possui a capacidade de hidratar os
tecidos e também auxiliar na remoção dos exudatos.


O período de administração tópica do respectivo medicamento foi de vinte e um dias enquanto o paciente permaneceu hospitalizado. O tratamento com antibacterianos foi mantido por dez dias.

 

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A- Camada de Iodofórmio antes da colocação do açúcar; B- Açúcar cristalizado sobre a ferida.

 

O paciente foi devidamente proservado e não houve nenhuma complicação em relação ao andamento do tratamento, bem como se observou a cicatrização total da ferida em 6 meses. Notou-se apenas o omprometimento estético devido à perda de tecido epitelial e conjuntivo ao redor da ferida, sendo que, posteriormente, o paciente foi encaminhado para correção plástica da cicatriz e confecção de prótese bucomaxilo- facial. (figuras 5A e 5B.)

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A- Período de cicatrização da ferida (20 dias); Cicatrização total da ferida (6 meses). Note o comprometimento estético da região.

Discussão


Alguns casos de localizações raras de miíase têm sidos descritos comprometendo a cavidade bucal, cavidade nasal e região gengivo-alveolar. Alguns casos de miíase nasal são causados por diversas espécies de dípteros, como por exemplo, a Cochilomyia. A semelhança do agente Lucilia homnivorax deCoquerel (mosca varejeira) também pode provocar enganos no diagnóstico diferencial do agente causador.


Para Davis e Shuman (1982), as pessoas que viajam para zonas tropicais podem infestar-se por várias espécies da família Calliphoridae, Phoenicia, Phormia e Lucilia, causando feridas e osteomielites.


Quesada, Navarrete e Maeso (1990) descreveram um caso de miíase nasal e detectaram também a presença do Oestrus ovis invadindo, inclusive, os seios maxilares.


Denion et al. (2004), num estudo retrospectivo de oftamomiíase externa, afirmaram que a Dermatobia hominis é o agente causador da maioria das miíases humanas. Outros trabalhos como os de Çaça Ihsan et al. (2003), Couppié (2005), Shinohara et al.(2004),Neira, Muñoz e Cantero (2002), citaram também a Cochliomyia homnivorax como as principais causadoras das míiases humanas cavitárias ou cutâneas nas regiões tropicais. Gregory et al. (2004)e Baliga, Davis, Rajasekhar (2001), relatam que a maioria dos casos de miíase orbitária é causada pela família de mosca Oestrus ovis. Não realizamos o estudo de identificação das larvas pelo fato de que, o tratamento, independente da sua espécie, segundo a literatura pesquisada, não difere entre as mesmas. O caso relatado é compatível com os citados na literatura em que estudamos no que se refere aos sinais e sintomas, desconforto e presença de secreção. Segundo Çaça et al. (2003), os distúrbios podem ser benignos e até assintomático, mas dependendo do grau de infestação, podem tornar-se sérios, desagradáveis e até levar à
morte.

Quanto ao tratamento, tem-se tentado vários métodos como a remoção mecânica e debridamento e administração medicamentosa para combater infecções secundárias e dor, segundo os autores consultados. Normalmente,
deve-se observar o quadro clínico do doente e condições de higiene e, posteriormente, proceder a remoção mecânica das larvas, remoção dos tecidos necróticos e uso de medicamentos tópicos e sistêmicos (COUPPIÉ et al., 2005). O tratamento sistêmico no combate às infecções secundárias e também no cobate às larvas de localização cavitária é atualmente utilizada (COUPPIÉ et al., 2005; DAVIS e SHUMAN, 1982; DENION et al., 2004, EVERRETT, DE VILLEZ, LEWIS, 1977; RIBEIRO et al., 2001) e recomendam o uso de antimicrobianos no combate a infecções secundárias
e a ivermectina para extermínio de larvas intracavitárias. Rodriguez et al. (2003), relataram um caso de miíase associada a carcinoma basocelular de órbita, e tratado também com ivermectina previamente ao ato cirúrgico, concluindo que a mesma pode ser utilizada com eficácia no tratamento de miíase orbitária. Já Baliga et al.(2001) descrevem o uso de aplicação local de óleo de turpentina nas primeiras 48 horas, éter e clorofórmio e, após, remoção mecânica das larvas. No caso clínico apreseantado, a escolha da associação do açúcar cristalizado (empírico) teve a finalidade de contribuir
com a drenagem de secreção seropurulenta, já que o mesmo, com suas características hidrófilas, promovem uma desidratação do meio e também um desequilíbrio osmótico dos microrganismos. Além disso, o açúcar contribui para o desenvolvimento e maturação do tecido de granulação e também formação de fibras colágenas (HADDAD, BRUSCHI, MARTINS, 2000). Para Haddad, Bruschi e Martins (2000), em casos de incisões cirúrgicas infectadas, o açúcar cristal não influenciou no seu processo de cicatrização quando em indivíduos desnutridos, obesos e com idade avançada.

 

Já o iodofórmio possui ação bactericida e antiséptica, sendo auxiliar na reparação tecidual. Salientamos também que não encontramos estudos que utilizaram o açúcar com coadjuvante no tratamento de cicatrização de feridas causadas por miíase.

 

Conclusões


- As miíases cutâneas ou cavitárias humanas têm o mesmo agente etiológico, variando em algumas famílias de dípteros e comprometem indivíduos que apresentam um baixo padrão sócio-econômico, em traumatismos com solução de continuidade dos tecidos, que possuem higiene corporal precária associado às vezes ao alcoolismo, paciente epiléptico, debilidade senil, seqüelados de AVC isquêmico ou ainda as doenças granulomatosas como a leishmaniose, a hanseníase, bem como aqueles indivíduos em íntimo contato com animais domésticos.


- As formas de tratamento incluem desde a remoção mecânica das larvas, remoção dos tecidos e restos necróticos, recuperação do bom estado geral
do paciente, prevenção de infecções secundárias e a profilaxia com a ivermectina oral ou sistêmica.


- O tratamento deve ser escolhido segundo a complexidade de cada caso, levando em consideração a área atingida e às condições locais e gerais de cada paciente.


- Recursos de imagens são essenciais para a localização e delimitação do comprometimento ósseo e de tecidos moles na região da lesão.


REFERÊNCIAS


1 BALIGA, M.J.; DAVIS, P.; RAJASEKHAR, V. Orbital myiasis: a case report. Int. J. OralMaxillof. Surg., v. 30, p.83-84, 2001.

2 ÇAÇA, I.; ÜNLU, K.; ÇAKMAK, S.S.; BILEK, K.; SKALAR, Y.B. ; ÜNLU, G. Orbital miíase: Case Report. Jpn J Ophtalmol,Japão, v. 47, n. 4, p. 412-414, 2003.

3 COUPPIÉ, P.; ROUSSEL, M.; RABARISON, P.; SOCKEEL,J.M.; SAINTE-MARIE, D.; MARTY, C.; CARME, B. Nosocomial nasalmyiasis owing to Cochliomyia hominivorax: a case in French Guiana. International Journal of Dermatology, United States, v. 44, n. 4, p.302-303, 2005.

4 DAVIS, E. e SHUMAN, C. Cutaneous myiasis: devils in theflesh. Hosp Pract (Off Ed). United States, v. 17, n.12, p. 115,119, 122-3, 1982.

5 DENION, E.; DALEM P.H.; COUPPIÉ, P.; AZNAR, C.;SAINTE-MARIE, D.; CARME, B.; PETIBON, J.; PRADINAU.D.R.; GÉRARD, M. External ophathalmomyiasis caused byDermatobia hominis. A retrospective study of nine cases anda review of the literature. Acta Ophthalmol. Scand., v. 82, n. 5,p. 576-84, Oct., 2004.

6 EVERRETT, D.; De VILLEZ, R.L.; LEWIS, C. W. Cutaneousmyiasis due to Dermatobia hominis. Arch Dermatol. v. 113,n.8 , p. 1122, 1977.

7 GREGORY, A. et al. Ophthalmomyiasis caused by the sheepbot fly oestrus ovis in Northern Iraq. Optmetry an Vision Science, v. 8, n.8, p.586-90, 2004.

8 GUILLOZET, N. Diagnosing myiasis. JAMA, v. 244, n. 7,p.698-699, 1980.

9 HADDAD, M. C. L; BRUSCHI, L. C.; MARTINS, E. A. P. Influência do açúcar no processo de cicatrização de incisões cirúrgicas infectadas. Rev. Latinoam. Enfermagem, v.8, n.1, p.57-65, 2000.

10 NEIRA, P.; MUÑOZ, N.; CANTERO, D. Miasis auricular por Cochliomyia hominivorax (Díptera: Calliphoridae) (Coquerel, 1858). Rev.Méd Chile, San Tiago, v.130, n. 8, p.907- 909, 2002.

11 PRATA, M.B; HADDAD,C.M.; GOLDENBERG, S.; SIMÖES,M.J.; MOURA, A.R.;TRABULSI, L.R. Uso tópico do acúcar em ferida cutânea: estudo experimental em rato. Acta cir.brás, v.3, n. 2, p.43-8, 1988.

12 QUESADA, P.; NAVARRETE, M.L.; MAESO, J. Nasal myiasis due Oestrus ovis larvae. Eur Arch Otorhinolaryngoly, Germany , v. 247, n. 2, p.131-2, 1990.

13 RIBEIRO, F.A.Q.; PEREIRA, C.S.B.; ALVES, A.; MARCON, M.A. Tratamento da miíase cavitária com ivermectina oral. Rev. Brás. de Otorrinolaringologia, São Paulo ,v.67, n. 6, p. 755- 761, 2001.

14 RODRIGUEZ, M.E.L.; AOKI, L.; NICOLETTI, A.G.; MATAYOSHI, S.; FERNANDES, J.B.V.D. Ivermectina no tratamento de miíase orbitária: relato de caso. Arq. Bras Oftalmol, v. 66, n. 4, p.519-21, 2003.

15 SHINOHARA, E.H.; MARTINI, M.Z.; OLIVEIRA NETO, H.G.; TAKAHASHI, A. Oral myiasis atreated with ivermectin: case report. Braz. Dent. J., v.15, n.1, p.79-81, 2004.

24 comentários:

  1. Caso clínico bem interessante, artigo muito bem escrito e parabéns pela iniciativa do blog.

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  2. Muito bom o blog, já recomendei aos amigos estudantes de Odonto.
    Parabéns.

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  3. Eu não sou estudioso da área, mas, digo que o texto é claro o suficiente para que até leigos tenham uma boa compreensão do caso. Escrita impecável, parabéns.

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  4. Adoreiiiiiiiiiii.. o artigo!
    já tinha visto nas aulas d patologia, falar sobre miíase humana.. mas qdo acompanhei na realidad clinica .. nossa estou admirada!

    Thalita Carneiro

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  5. Caso muito interessante pelas proporções! Parabéns! Por que não publicam em alguma revista? Acredito que com uma boa versão para o inglês conseguem até publicar numa qualis A internacional. Abraço!
    Prof. Dr. Fernando Paganeli Machado Giglio
    Mestre e Doutor em Estomatologia pela FOB-USP
    fpmgiglio@uol.com.br

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  6. Parabéns pela clareza e qualidade do artigo. Usarei como referência para dois relatos de caso que serão enviados para a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgia.
    Dr. Marcelo R. Azenha
    Mestrando em CTBMF - FORP - USP

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  7. Olá, gostei do tratamento utilizando açúcar, temos um caso aqui de fasceíte necrotizante em q utilizamos, e precisamos de referências, creio q teve dificuldade também de encontrar artigos com curativo utlizando açúcar, gostaria muito de obter o artigo que está citado neste trabalho:
    HADDAD, M. C. L; BRUSCHI, L. C.; MARTINS, E. A. P. Influência do açúcar no processo de cicatrização de incisões cirúrgicas infectadas. Rev. Latinoam. Enfermagem, v.8, n.1, p.57-65, 2000.
    Obrigada!
    Aguardo contato jgpaivaoliveira@gmail.com
    Janayna Paiva Oliveira

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  8. ola parabéns pelo artigo!
    Tratei um caso recentemente, tive difiuldade em conseguri alguns medicamentos usados por vcs.
    Ivermectina para humanos só por via oral e ou topico,não existe a opção EV sugerida.O mesmo aconteceu com oleo canforado tambem! estes itens só existem para uso veterinário!como conseguiram usar estes itens?
    No caso que atendi o paciente estava em estado comatoso!
    Aguardo suas orientações
    abç Fabio-saraiva@uol.com.br

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  9. Achei o caso muito impressionante, lembra muito a lesão que meu namorado descreveu no artigo dele, publicado numa revista Venezuelana. Meu namorado é residente em CBMF no Hospital Universitário Pedro Ernesto. Sou acadêmica de medicina e aqui no Rio falam da retirada das larvas com vaselina sólida por alguns minutos com a finalidade de tamponar a ferida. Quando se remove a vaselina sólida as larvas tendem a sair, mas não sei se é o ideal. Usava-se éter, que atualmente está proibido nos hospitais daqui. No hospital onde eu estagio se usa Solução de Menciere, você já ouviu falar disso? Não encontro na literatura. Aguardo respostas. Obrigada!
    (vivi.as@gmail.com)

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  10. Poxa ficou ótimo, parabens pelo trabalho.

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  11. Dr. Mário, adorei seu artigo,estou fazendo faculdade em Enfermagem,e tinha que fazer uma apresentação sobre "Miíase", e é claro relatei seu artigo e todos gostaram muito, inclusive passei seu e-mail para a turma. Parabéns!edlaine.reis@hotmail.com

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  12. Apesar de ser muito assutador, é bem detalhado.
    O assunto é um pouco desagradável porém surpreendente.Parabéns pelo trabalho.

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  13. achei interessante o tratamento com açucar,temos um caso de um morador de rua com miiase em MIE e estamos tratando com SF0,9% E PAPAÍNA.esperamos ter bons resultados.

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  14. Fiquei impressionada com as imagens ,apesar de trabalhar em um hospital ,nossa região aqui é infestada por moscas ,e muito pobre tendo muitos casos em crianças,seguidas de infestação de pediculose nas feridas além da miíase,obrigada e parabéns pelo seu trabalho,Deus o abençõe.

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  15. Exclente trabalho e imagens ótimas. Gostaria de saber se posso utizá-las para divulgação de que humanos também têm miiase. Lido diretamente com cães e gatos, sou advogada e protetora de animais e as miiases são causa constante de abandono ou negativa de atendimento por veterinários.

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  16. Como leiga no assunto estou apavorada.
    Sei que miíase existe,mas muitas pessoas não sabem e nem tem conhecimento das proporções,assim como eu.Uma divulgação maior seria excelente para prevenir situações como esta. Infelizmente ele perdeu uma parte da face para sempre e creio que foi por falta de informação.Por gentileza,divulguem.
    Parabéns pelo trabalho.

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  17. Assisti no Discovery um caso de Miase cutânea em uma criança de 6 anos, mas não foi GRAVE pois estava localizada no pé, não precisou de cirurgia, mas nossa não sabia que era sério assim se atingido a cavidade Facial, adorei mesmo !!

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  18. olá doutor, tenho uma pessoa em minha familia que tem sofrido com este problema, não sei se é amesma doença, mas são vermes minusculos da proporção de um fio de cabelo, minha cunhada tem sofrido muito pois não há quem se interesse por sua enfermidade, seu ouvido já tem um pequeno furo e a quantidade de exames e medicos que ela passou ninguem consegue ou se interessa por seu caso, tenho visto ela sofrer todos os dias sem poder se alimentar direito, hoje parece que essas larvas criaram ninhos em todo seu corpo, ela sente que eles saem por seus olhos, ela até já pensou em suicidio, visto o desespero pelo qual ela tem passado e isso todos os dias, se o senhor tiver alguma maneira de ajuda-la, desde já agradeço.
    Fatima

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  19. Fátima,
    Existe a necessidade de um exame clínico para tecer qualquer comentário...
    abraços

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  20. achei tudo isso impressionante não sabia q isso poderia acontecer

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  21. Impresionante,não sabia que uma infestação podia chegar a isto.

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  22. Impresionante,não sabia que uma infestação podia chegar a isto.

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  23. O que uma mosca varejeira pode causar, quando encontram condições favoráveis tais como: feridas expostas, higiene oral e corporal deficiente etc.

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Dr. Mário Serra Ferreira
Residente em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial HC-UFG
Especialista em Implantodontia
Mestre em Odontologia