Acesso Coronal (ELLIS III)

A incisão coronal ou bitemporal é uma abordagem cirúrgica versátil para as regiões superior e média do esqueleto facial, incluindo o arco zigomático. Ela fornece excelente acesso para essas áreas com mínimas complicações. A principal vantagem dessa abordagem é que a maioria das cicatrizes cirúrgicas são escondidas por pêlos do couro cabeludo. Quando a incisão é estendida dentro da área pré-auricular, a cicatriz cirúrgica é discreta.

Anatomia Cirúrgica

Camadas do Couro Cabeludo

A "sequência" básica para as camadas do couro cabeludo é "SCALP"

S - Skin = pele
C = subcutaneous tissue = Tecido subcutâneo
A = aponeurosis and muscle = Aponeurose e músculo
L = loose areolar tissue = Tecido areolar frouxo
P = pericranium (periosteum) = Pericrânio(periósteo)



( camadas do couro cabeludo acima da linha temporal superior (detalhe no alto) e abaixo da linha temporal superior (detalhe à direita).
Detalhe no alto: A pele, o tecido subcutâneo, a camada musculoaponeurótica (gálea nesta ilustração), a camada subgaleal do tecido frouxo, o periósteo(pericrânio) e o osso do crânio.
Detalhe à direita: a pele, o tecido subcutâneo, a fáscia temporoparietal (note o ramo temporal do N. VII), a camada superficial da fáscia temporal, o tecido adiposo superficial, a camada profunda da fáscia temporal, o músculo temporal acima, o coxim gorduroso bucal abaixo e o crânio.

A pele e o tecido subcutâneo do couro cabeludo são cirurgicamente inseparáveis, diferentes dessas mesmas estruturas em outras regiões do corpo. Muitos folículos pilosos e glândulas sudoríparas são encontrados na gordura subcutânea, abaixo da derme. Além disso, não existe nenhum plano fácil de clivagem entre a gordura subcutânea e a camada musculoaponeurótica.

A camada musculoanoneurótica, também indevidamente chamada de gálea (a qual se refere somente à aponeurose), consiste dos músculos duplos occiptais e frontais(epicrânio), os músculos auriculares e uma ampla aponeurose. A aponeurose é uma gálea verdadeira e tem duas partes, uma aponeurose intermediária extensa entre os músculos frontais e occiptais e uma extensão lateral dentro da região temporoparietal, que é conhecida como fáscia temporoparietal. Mais inferiormente, a fáscia temporopariental é contínua ao sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) superficial musculoaponeurotic layer of the face. Os músculos frontais pares originam-se da aponeurose galeal e se inserem dentro da derme, ao nível dos supercílios. Uma extensão da gálea separa os dois músculos frontais quadrilaterais na linha média da testa.

A gálea é uma densa lâmina brilhante de tecido fibroso, aproximadamente com 0,5 mm de espessura, que se estende entre os músculos frontais e occiptais. Quando a gálea se movimenta, a pele e a gordura movem-se junto com ela, já que estão intimamente unidas. Lateralmente, a gálea (ou fáscia temporoparietal, como ela é geralmente chamada) torna-se menos densa, porém é ainda facilmente separável. A artéria temporal superficial repousa nesta camada.

A fáscia subgaleal é a camada geralmente referida como a camada areolar frouxa ou o plano suaponeurótico. Essa camada divide-se facilmente, permitindo que a pele, o tecido subcutâneo e as camadas musculoaponeuróticas sejam descolados do pericrânio. É nesse plano fascial que a clivagem ocorre durante a avulsão traumática do couro cabeludo. O tecido frouxo da fáscia subgaleal permite o livre movimento da pele sobre o periósteo quando o músculo frontal é contraído. Dissecações anatômicas têm também revelado que a fáscia subgaleal pode ser mobilizada como uma camada fascial independente. No acesso coronal rotineiro ao esqueleto facial, entretanto, essa camada fascial é usada somente por sua fácil clivagem.

Anteriormente, a fáscia subgaleal é contínua com a camada areolar frouxa, que está dentro dos músculos orbiculares do olho. Lateralmente, ela está unida ao processo frontal do zigoma. Essa união continua ao longo da superfície superior do arco zigomático, acima do meato acústico externo e sobre o processo mastóide. Ela termina com o periósteo ao longo da linha superior da nuca.

O pericrânio é o periósteo do crânio. Ele pode ser elevado do crânio, embora seja unido mais firmemente ao longo das suturas cranianas. Quando o pericrânio é liberado pela dissecação subperiosteal, ele se retrai à sua elasticidade.

Camadas da região temporoparietal

A fáscia temporoparietal é a camada fascial mais superficial abaixo da gordura subcutânea. Frequentemente chamada de fáscia temporal superficial ou SMAS suprazigomático, essa camada fascial é uma extensão lateral da gálea e continua com o SMAS da face.


Dissecação anatômica da região temporal mostrando a fáscia temporoparietal (pinça inferior) e a fáscia subgaleal (pinça superior). Pele e tecido subcutâneo foram removidos.

Visto que a fáscia está abaixo da pele, ela pode tornar-se não identificável após a incisão. Os vasos sanguíneos do couro cabeludo, tais como os vasos temporais superficiais, correm ao longo do aspecto externo da fáscia, adjacente à gordura subcutânea. Os nervos motores, tais como o ramo temporal do nervo facial, correm na sua superfície profunda.

A fáscia subgaleal na região temporoparietal é bem desenvolvida e pode ser dissecada como uma discreta camada fascial, embora seja usada somente como um plano de clivagem num acesso coronal padrão.

A fáscia temporal é a fáscia do músculo temporal. Esta camada espessa origina-se na linha temporal superior, onde se funde com o pericrânio. O músculo temporal origina-se da superfície profunda da fáscia temporal e preenche a fossa temporal. No nível da borda orbital superior, a fáscia temporal divide-se, com a camada superficial unindo-se à borda lateral e a camada profunda ligando-se à borda medial do arco zigomático. Uma pequena quantidade de gordura, às vezes chamada de coxim temporal superficial, separa as duas camadas. A dissecação através da camada medial da fáscia temporal revela outra camada de gordura, a parte temporal do coxim bucal, que é continua a outra parte do coxim bucal da bochecha, abaixo do arco zigomático. Esse coxim separa o músculo temporal do arco zigomático e de outros músculos da mastigação, permitindo uma movimentação suave durante a alimentação.

Ramo Temporal do Nervo Facial

Os ramos temporais do nervo facial são frequentemente chamados de ramos frontais quando alcançam a região supraciliar. Os nervos fornecem inervação motora para os músculos frontais, corrugador, prócero e, ocasionalmente, para uma parte do orbicular do olho. Lesões no nervo são reveladas pela incapacidade de suspender o supercílio ou franzer a testa.

O ramo, ou ramos, temploral do nervo facial deixa a glândula parótida imediatamente abaixo do arco zigomático.

(dissecação anatômica mostrando ramos do nervo facial. Note a relação temporal com o arco zigomático. Neste espécime, o ramo cruza anteriormente à eminência articular da ATM).

Em geral, seu curso é de um ponto a o,5 cm abaixo do tragus até um ponto a 1,5 cm acima da sobrancelha. Ele cruza superficialmente o arco zigomático a uma distância média de 2 cm anterior à concavidade anterior do canal auditivo externo, mas, em alguns casos, pode estar tão próximo quanto 0,8 cm ou tão distante quanto 3,5 cm anterior ao canal auditivo externo.

(ramos do nervo facial. A distância da concavidade anterior do canal auditivo externo até o cruzamento do arco zigomático pelo ramo temporal varia de 8 a 35 mm).

Como o ramo temporal cruza a superfície lateral do arco, ele caminha sob a superfície da fáscia temporoparietal, entre esta e a fusão do periósteo no arco zigomático, a camada superficial da fáscia temporal e a fáscia subgaleal. Como o nervo caminha ântero-superiormente em direção ao músculo frontal ,ele repousa abaixo da superfície da fáscia temporoparietal e entra no músculo frontal, não mais que 2 cm abaixo do nível da borda orbital superior. Ele geralmente se ramifica em três ou quatro ramos ao longo do seu curso. Os ramos anteriores suprem a porção superior do músculo orbicular e do músculo frontal do olho. O ramo posterior inerva os músculos auriculares anteriores.

(dissecação anatômica mostrando a posição do ramo temporal do nervo facial em relação à fáscia temoroparietal e ao arco zigomático. A fáscia temporoparietal está retraida inferiormente. O ramo temporal do nervo facial caminha em sua superfície profunda - ou dentro da camada da fáscia - anterior e superiormente (linhas tracejadas), entre a fáscia temporoparietal e o local de fusão da camada superficial da fáscia temporal com o periósteo do arco zigomático.

A Órbita Medial

A parede medial da órbita é composta por diversos ossos: o processo frontal da maxila, o osso lacrimal, a lâmina papirácea do etmóide e a parte da asa menor do osso esfenóide.












Em termos de função, a órbita medial pode ser dividida em terços anterior, médio e posterior.

Terço Anterior da Parede Medial da Órbita

A borda orbital média e o terço anterior da órbita medial são compostas pelo processo frontal da maxila, pelo processo maxilar do osso frontal e pelo osso lacrimal. A fossa do saco lacrimal situa-se entre as cristas lacrimais anterior e posterior. A crista anterior é uma continuação do processo frontal da maxila. A crista lacrimal posterior é uma extensão do osso lacrimal. O osso da parede nasal lateral contém o ducto nasolacrimal, que entra na cavidade nasal através do meato inferior localizado abaixo da conha inferior.

Terço Médio da Parede Medial da Órbita

O terço médio da parede medial da órbita, na maior parte dela feita de uma lâmina papirácea do osso etmóide, é fina, mas é reforçada pelo efeito de escora das células aéreas etmoidais. As únicas estruturas vasculares com alguma importância são as artérias etmoidais posterior e anterior. As foraminas das artérias e dos nervos etmoidais anterior e posterior são encontradas acima ou na própria linha de sutura frontoetmoidal, no nível da lâmina cribiforme. O forame etmoidal anterior está localizado aproximadamente 24 mm posterior à crista lacrimal anterior. O forame etmoidal posterior ou foramina (25% é múltiplo) está localizado a aproximadamente 36 mm posterior à crista lacrimal anterior. O canal óptico está localizado a aproximadamente 42 mm posterior à crista lacrimal anterior. A distância entra a artéria etmoidal posterior e o nervo optico é variável, mas nunca é menor que 3 mm.

Terço Posterior da Parede Medial da Órbita

A parte posterior da órbita é feita de um osso espesso ao redor do forame óptico e da fissura orbital superior.

Técnica Cirúrgica

O acesso coronal pode ser usado para expor diferentes áreas da face média e superior. A camada da dissecação e a extensão da exposição dependem, em particular, do tipo de procedimento cirúrgico em que a abordagem coronal está sendo usada. Em alguns casos, pode ser prudente realizar uma elevação subperiosteal do retalho coronal a partir do ponto de incisão. O periósteo é solto com um bisturi ao longo das linhas temporais superiores quando continua anteriormente com a dissecação deixando os músculos temporais ligados ao crânio. Em muitos casos, entretanto, a dissecação e a elevação do retalho coronal estão na facilidade da clivagem no plano subgaleal.

O pericrânio mais profundo pode ser usado como um retalho coronal vascularizado e separado para defeitos de cobertura. Com propósito ilustrativo, é dada a completa exposição da face média e superior, incluindo o arco zigomático, usando uma dissecação subgaleal para se obter maior elevação do retalho.

Passo 1 - Localização da linha de incisão e preparação

Dois fatores são considerados quando planejamos a linha de incisão. O primeiro é o contorno do couro cabeludo do paciente. No homem, a recessão do couro cabeludo no "pico da viúva"e as entradas temporais laterais devem ser consideradas. Para homens calvos, a incisão deve ser colocada em uma linha que se estende de uma área pré-auricular até a outra, muitos centímetros atrás do contorno do couro cabeludo, ou até mesmo para trás.

Localização da incisão em pacientes com padrão masculino de recessão do cabelo. A incisào corre por trás bem acima da ligação do hélix da orelha. A incisào pode ser deslocada mais para trás o quanto necessário

Incisões realizadas mais posteriormente não reduzem o acesso ao campo operatório, já que a extensão da exposição do esqueleto depende da extensão inferior das incisões e não da posição ântero-posterior.

No homem que não é calvo e na maioria das mulheres, a incisão pode ser curvada anteriormente no vértice, correndo paralelamente, mas permanecendo internamente de 4 a 5 cm à linha do contorno do couro cabeludo.

Localização da incisão para a maioria das pacientes do gênero feminino e para pacientes masculinos sem nenhum sinal ou histórico familiar de calvície. A incisão é matida aproximadamente 4 cm atrás da linha de contorno do couro cabeludo.

Nas crianças, a incisão é preferivelmente colocada bem atrás da linha do contorno do couro cabeludo para se evitar a migração da cicatriz durante o crescimento. Nos pacientes negros com pouco cabelo, a formação de quelóide também é uma preocupação. Incisões em ziguezague podem ser usadas, fazendo com que as cicatrizes sejam menos perceptíveis. Se uma incisão hemicoronal for planejada, ela circula em direção à linha média, terminando posteriormente à linha de contorno do couro cabeludo. Curvar antes da incisão hemicoronal fornece o relaxamente necessário para a retração do retalho.

O segundo fator considerado durante o planejamento da localização da incisão é a extensão inferior do acesso necessário para o procedimento. Quando a exposição do arco zigomático é desnecessária, estender inferiormente a incisão coronal ao nivel do hélix da orelha pode ser o suficiente. Entretanto, a incisão coronal pode ser estendida inferiormente até o nível do lóbulo da orelha com uma incisão pré-auricular. Essa manobra permite a exposição do arco zigomático, da articulação temporomandibular (ATM) e/ou das bordas infra-orbitais.

Raspar a cabeça antes da incisão, do ponto de vista da assepsia, não é necessario e deve ser analisado pela quantidade de exposição cirúrgica e pelas prefêrencias do paciente. De fato, a presença de cabelo ajuda a determinar a direção dos folículos pilosos e pode guiar o nível de incisão para minimizar os danos aos folículos. A presença de cabelo torna o fechamento mais difícil, mas isso não parece causar aumento no índice de infecção.

Um pente pode ser usado para separar o cabelo ao longo da linha de incisão proposta. Cabelos longos podem ser mantidos em chumaços, com elásticos colocados antes ou após a preparação da assepsia. Essa medida minimiza o incômodo causado pelos cabelos soltos no campo cirúrgico.

A técnica de cabelos reunidos em mechas e segurados com pequenas gominhas de elástico. Tufos pequenos de cabelos são enrolados com os dedos e cada feixe é agarrado ao meio com uma pinça hemostática com um elástica. O elástico é desenrolado até a mecha de cabelo abaixo das pontas da hemostática, que é então removida.

Se a raspagem da cabeça é necessária, ela não precisa ser extensa; uma pequena faixa, de aproximadamente 12 a 15 mm, é adequada. Os campos podem ser suturados ou grampeados ao couro cabeludo aproximadamente 1,5 cm atrás do local planejado para incisão, cobrindo antes o couro cabeludo e confinando o cabelo.

Passo 2 - Técnicas hemostáticas

A perda de sangue oriunda da incisão coronal é maior no início e no fim da cirurgia. Três técnicas podem ser usadas para reduzir a perda sanguínea. Na primeira técnica, um vasoconstritor é injetado na superfície subgaleal para promover a hemostasia e facilitar a separação das camadas teciduais. A segunda técnica envolve a realização de contínuas suturas bloqueio com fio de náilon ou de polipropileno 2-0, ao longo de cada lado da linha de incisão proposta. Essas suturas são removidas no término do fechamento do couro cabeludo. Na última técnica, eletrobisturis especiais são usados para as incisões do couro cabeludo, porém, o bisturi elétrico pode destruir os folículos pilosos. Medidas múltiplas podem ser úteis em alguns indivíduos, como em crianças, nas quais a perda sanguínea deve ser a mínima possível.

Passo 3 - Incisão

Marcações propositais, arranhões ou marcas de tinta de tatuagens através do local proposto para incisão ajudam no alinhamento adequado do couro cabeludo durante o fechamento. A primeira marcação é feita na linha média e marca subsequentes são realizadas lateralmente, em distâncias aproximadamente iguais às da linha média. Marcações feitas com a ponta do bisturi devem ser profundas o suficiente (até o sangramento), para que sua localização seja visível no final do procedimento cirúrgico.

Colocação de campos e incisão inicial. Os campos são seguros com grampos e/ou suturas posteriores à localização da incisão planejada. Marcações são riscadas em diversas localizações do couro cabeludo, para realinhamento do retalho durante o fechamento. A incisão inicial estende-se de uma linha temporal superior a outra, até a profundidade do pericrânio(DETALHE). A dissecação será na superfície subgaleal, que é um tecido conjuntivo frouxo e separa-se prontamente.

A parte inicial da incisão é feita com lâmina n. 10 ou com bisturi especial de diatermia, estendendo-se de uma linha temporal superior à outra. Na exposição coronal de rotina, a incisão é feita através da pele, tecido subcûtaneo e gálea, revelando a superfície subgaleal do tecido conjuntivo areolar frouxo suprajacente ao pericrânio. A margem do retalho pode ser rápida e facilmente elevada e dissecada sobre o pericrânio. Limitar a incisão à área entre as duas linhas temporais superiores evita a incisão através da fáscia temporal na musculatura temporal que sangra muito.

A incisão da pele abaixo da linha temporal superior deve estender-se até o fundo da camada superficial da fáscia temporal, na superfície subgaleal, contínua com a dissecação acima da linha temporal superior. Um método fácil para garantir que a incisão foi realizada na profundidade adequada é promover uma dissecação romba no plano subgaleal acima, em direção ao arco zigomático, com tesouras curvas, e incisar nessa profundidade.

Uma técnica para a incisão do couro cabeludo na região temporal. Dissecação com tesoura do couro cabeludo na superfície subgaleal pode avançar por baixo da incisão prévia feita acima da linha temporal superior. Enquanto a tesoura é aberta, o bisturi faz a incisão, prevenindo o cirurgião de incisar a fáscia e o músculo temporal, que sangram muito.

A extensão pré-auricular da incisão é realizada dentro da dobra de pele pré-auricular, no nível do lóbulo. A dissecação rompe o músculo pré-auricular e acompanha o canal auditivo externo cartilaginoso.

Passo 4 - Elevação do retalho coronal e exposição do arco zigomático

Após a elevação dar margens anterior e posterior do ferimento por 1 ou 2 cm, clipes hemostáticos (clipes de Raney) podem ser aplicados e os vasos sangrantes isolados e cauterizados. Cauterização indiscriminada na margem incisada do couro cabeludo produz alopecia e deve ser evitada. Alguns cirurgiões colocam uma gaze aberta sobre as margens cortadas do couro cabeludo antes da aplicação dos clipes. A gaze pode ser removida do couro cabeludo antes do fechamento, após a remoção da fila de clipes. Em algumas ocasiões, o sangramento é controlado durante a saída das pequenas veias emissárias através do pericrânio ou do crânio exposto. Cauterização, aplicação de cera óssea, ou ambas, são úteis nestes casos.

O retalho pode ser elevado para cima do pericrânio através de dissecação digital, com elevadores de periósteo rombos ou pelo corte com as costas de um bisturi (ou eletrocautério).

Dois métodos de dissecacão do retalho na superfície subgaleal. Esquerda: Dissecação digital separa prontamente o tecido areolar na superfície subgaleal. Muitos centímetros acima das bordas orbitais, entretanto, o pericrânio está mais firmemente unido ao músculo frontal e o periósteo pode descolar-se do osso quando se usa tal técnica nessa localização. Direita: Dissecação com um bisturi. O retalho é elevado suavemente com retratores e/ou ganchos, mantendo a tensão mais frouxa. A parte traseira (sem corte) do bisturi repousa no pericrânio e é deslizada para trás e para adiante, deixando marcado o local de incisão para o bisturi no tecido subgaleal. Essa técnica é especialmente útil naqueles retalhos elevados pela segunda ou terceira vez, nos quais as adesões na camada subgaleal são mais comuns e devem ser incisadas bruscamente.

Como a dissecação progride anteriormente, sua tensão aumenta, ja que o retalho ainda está unido lateralmente sobre os músculos temporais. Dissecar essa parte do retalho abaixo da linha temporal superior da fáscia temporal ajuda nessa tensão, permitindo que o retalho se retraia antes. Ao longo do aspecto lateral do crânio, a fáscia temporal, que é branca e brilhante, torna-se visível, onde se entrelaça com o pericrânio na linha temporal superior. O plano de dissecação é superficial a essa lâmina fascial espessa.

Uma vez que o retalho foi dissecado anterior e inferiormente, por alguns centímetros, torna-se possível everter o retalho para que a superfície galeal fique externa. Se não for possivel reverter o retalho, dissecação adicional inferior ao longo da camada superfícial da fáscia temporal e, possivelmente, o aumento na extensão da incisão da pele mais inferior podem ser necessários.

Dependendo do procedimento operatório, dois métodos de incisões periosteais podem ser realizados para a exposição do esqueleto facial. Para muitos procediemtnos no terço médio da face. a dissecação do retalho continua anteriormente na superfície fascial subgaleal até um ponto de 3 a 4 cm superior às bordas supra-orbitais. Um dedo é usado para apalpar e localizar as linhas temporais superiores, e uma incisão horizontal é feita, através do pericrânio, na linha temporal superior até a outra.

Incisão do periósteo de um lado para o outro da fronte, de uma linha temporal superior até a outra. A incisão através do periósteo deve ser de 3 a 4 cm superior às bordas orbitais.

A incisão não deve ser feita estendida além da linha temporal superior ou, então, o músculo temporal será cortado e começará a sangrar. A dissecação subperiosteal continua, então até as bordas supra-orbitais.

Quando procedimentos são realizados no seio frontal e/ou base craniana anterior, é prudente a criação de um retalho pericraniano vascularizado. Tal retalho pode ser usado para preencher defeitos ou o seio frontal, para separar o nariz do seio ou da fossa craniana anterior, e assim por diante. A criação de um retalho pericrânio é simples ele deve ser usado rotineiramente nos acesso coronais para o esqueleto facial no reparo dos traumatismos. Criar o retalho é mais fácil que realizar uma dissecação supraperiosteal, como discutido anteriormente, e assim elevar o pericrânio. Incisões através do pericrânio são feitas acima das linhas temporais superiores, estendendo-se das bordas orbitais superiores bilateralmente para a extensão posterior da incisão coronal.

Uma incisão é, então, realizada através do pericrânio. Elevadores de periósteo são usados para elevar o pericrânio, tomando-se cuidado para evitar desgastes do tecido. Uma vez que o pericrânio é elevado, o amplo retalho pericraniano fornece uma grande banda de tecido vascularizado para um possível uso durante o procedimento cirúrgico.

Não importa qual dessas técnicas será usada para incisar o pericrânio, a dissecação será continuada no plano subperiosteal anteriormente às bordas orbitais superiores.

A parte lateral do retalho é dissecada inferiormente, sobre a fáscia temporal. Uma vez que a parte lateral do retalho foi elevada de 2 a 4 cm para dentro do corpo do zigoma e do arco zigomático, essas estruturas geralmente podem ser palpadas através do revestimento fascial.

Próximo à orelha, o retalho é dissecado inferiormente até a raiz do arco zigomático. A camada superficial da fáscia temporal é incisada na raiz do arco zigomático, em frente à orelha, e a incisão é continuada anterior e superiormente até um ângulo de 45 graus, juntando-se àquela incisão previamente feita que cruza a fronte através do pericrânio na linha temporal superior. A incisão da camada superficial da fáscia temporal revela o tecido areolar e gorduroso.

A camada de gordura deve ser deixada inalterada tanto quanto possível para prevenir o "esvaziamento temporal", que ocorre quando a gordura se assenta inferiormente.

Dissecação feita inferiormente deve ser profunda à camada superficial da fáscia temporal, descolando-a da gordura subjacente. Essa camada oferece uma via segura para acessar o arco zigomático, já que o ramo temporal do nervo facial está sempre lateral à camada superficial da fáscia temporal

Método para acessar a parte posterior da borda orbital lateral e a superfície superior do arco zigomático. Dissecação com tesoura continua profundamente em direção à camada superficial da fáscia temporal (DETALHE), dentro do tecido adiposo temporal superficial, até que o osso seja encontrado.

Tesouras do tipo Metzenbaum são usadas para a dissecação romba abaixo da camada superfícial da fáscia temporal. Uma vez que a superfície superior do arco zigomático e a borda posterior do corpo do zigoma sào palpáveis ou visíveis, uma incisão é realizada através do periósteo ao longo de sua superfície superior. A incisão é continuada superiormente pela borda posterior do corpo do zigoma e da borda orbital, encontrando, enfim, a incisão horizontal que cruza a fronte, através do pericrânio ou a área onde o retalho pericraniano foi elevado.

Elevação subperiosteal expõe as superfícies laterais do arco zigomático, o corpo do zigoma e a borda orbital lateral

Dissecação anatômica mostrando o arco zigomático (ZA) e o corpo do zigoma (ZB). A camada superficial da fáscia temporal e o periósteo são rebatidos inferior e anteriormente. Note o músculo masseter (MM) ligado à parte inferior do arco zigomático.

Passo 5 - Exposição Subperiosteal das Áreas Periorbitais

Para permitir acessos funcionais às órbitas superiores e/ou região nasal, é necessário liberar o feixe neurovascular supra-orbital de seu forame ou sulco. Essa manobra envolve dissecação no plano subperiosteal completamente em volta do feixe, inclusive dentro da órbita. Se nenhum osso é notado abaixo do feixe, este pode ser removido suavemente do sulco ósseo. Entretanto, se um forame for encontrado, uma pequena osteotomia pode ser realizada para remover a ponte óssea ao longo da borda supra-orbital, liberando o feixe.

(duas manobras-chave: retirada do osso abaixo do forame supra-orbital (quando presente), para que o feixe neurovascular possa ser liberado, e colocação das incisões relaxantes no plano sagital, através do periósteo elevado, sobre a ponte do nariz.)

Maior retração do retalho, no sentido inferior, pode ser realizada pela dissecação subperiosteal dentro das órbitas. Os conteúdos orbitais unidos ao tubérculo orbital são deslocados, permitindo dissecação profunda para dentro da órbita lateral. Liberação do periósteo em volta da borda orbital inferior permite exposição de todo o soalho orbital e da região infra-orbital. O acesso à área infra-orbital é mais fácil depois de localizados os tecidos abaixo do arco zigomático e do corpo serem soltos, relaxando o envelope suprajacente.

Dissecar o periósteo das paredes medial e superior da órbita libera o retalho e permite a retraçào inferior, até o nível da junção dos ossos nasais e das cartilagens nasais laterais superiores. Essa técnica é facilitada pela incisão cuidadosa do periósteo da região nasofrontal. A dissecação pode progredir pelo dorso até a ponta nasal, se necessário for.

(dissecação inferior da ponta do nariz com um elevador de periósteo).

Os tendões cantais mediais não devem ser inadvertidamente descolados das cristas lacrimais anterior e posterior. Estas são identificadas como ligações fibrosas densas na fossa nasolacrimal.

( Dissecação anatômica mostrando a extremidade posterior do tendão palpebral medial (MCT) da órbita esquerda).

Toda a parede medial da órbita média pode ser exposta sem descolamento dos tendões cantais. Como a dissecação subperiosteal é estendida posteriormente pela parede medial, o cirurgião deve estar atento à artéria etmoidal anterior (e posterior). Um método simples para identificar e cauterizar a artéria é descolar o periósteo pelo soalho da órbita, abaixo do local onde a artéria penetra na parede medial da órbita. Com um elevador de periósteo de cada lado do forame, a retração permite que o periósteo unido ao forame "arme" para fora.

( Dissecação da parede medial da órbita).

Cauterização bipolar da artéria pode ser realizada, seguida pela transecção. Dissecação pode então ser conduzida posteriormente pela elevação subperiosteal.

Após as dissecações descritas, as regiões faciais medial e superior são completamente expostas. Toda a órbita é dissecada, das bordas orbitais até o ápice; a única estrutura restante é o tendão palpebral medial, exceto se ele foi intencionalmente ou inadvertidamente descolado.

( Quantidade de exposição obtida com a dissecação completa dos ossos faciais medial e superior, usando o acesso coronal).

CONTINUA...